广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科 广州 510105

摘要  【目的】  探讨跟/距骨同时开放性骨折的治疗方法。【方法】 对4例跟/距骨同时开放性骨折进行回顾性分析，3例利用原开放伤口，首先对距骨进行复位，有限内固定后，再行跟骨骨折复位固定术。1例丢弃距骨骨块后行胫跟关节融合术。【结果】 1例距骨复位有限内固定的病例未发生骨感染，创口I期愈合；2例II期愈合；而丢弃骨块后行胫跟关节融合术的病例，伤口感染，后行2期转移皮瓣修复创面，1年后融合效果欠佳。【结论】 对于开放性跟/距骨骨折的患者，适宜的软组织修复技术是关键，不必追求创口的I期修复。复位时应该首先处理移位的距骨，保持距骨的完整性，为跟骨骨折复位及固定提供条件，可能是较好的选择。

关键词 跟骨；距骨；外科治疗；开放性骨折；

 

Treatment of the open calcaneal/talus fractures // XU Shu-chai,, YUAN Kai, CHEN Bo-jian, LIU Jun，ZHOU Yin-zhu. Department of Orthopaedices，The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University(Guangdong Provincial Hospita1 of Traditional Chinese Medicine)，Guangzhou, 510105, China

Abstract 【Objective】 To evaluate the result of surgical therapy of the open severe calcaneal/talus fractures. 【Methods】 From 2003 to 2009, retrospective analysis on treatment of open severe calcaneal/talus fractures is carried through.Three patients were performed with reduction of talus fracture, combined fixation techniques and reduction of calcaneal fracture. One patient were performed with tibialtalus. and achilles joint arthrodesis following discarding   【Result】 The wound of one patient who did not suffer from infection of bone following combined fixation techniques was healed by first intention. The wound of two patients was healed by second intention. The patient who suffered from infection of wound following tibial and achilles joint arthrodesis.One year later the result of patient was poor following transposition of flap healing by second intention. 【Conclusion】 The key to treatthe open severe calcaneal/talus fractures is parenchyma rehabilitation.Treating the shifting talus and maintenancing the integrality of the talus may be the good choice for the reduction of calcaneal fracture.

Key words: calcaneus; talus; surgical therapy; open fracture

 

开放性跟骨/距骨同时骨折的发病率低，具体统计学结果不详。开放性跟骨/距骨骨折同时骨折的病例临床治疗经验及文献报道均较少。跟骨/距骨同时骨折多为高能量所致，开放性跟/距骨同时骨折，多伴有严重的软组织挫裂伤，再加上距骨本身无单独的血供，骨折后易发生骨折延迟愈合或不愈合，距骨缺血坏死等并发症，感染率也较高，因而开放性跟骨/距骨同时骨折处理较为困难，手术治疗难度极大。2003-2009年我们在本科处理4例重度开放性跟骨/距骨同时骨折的病例中遇到一系列问题，现进行回顾性分析。

 

 

1.1 一般资料 

本组共4例，其中男性3例，女性1例，年龄18岁～60岁，平均年龄34.3岁。其中跟距骨同时粉碎骨折2例；跟骨粉碎，距骨颈骨折1例；距骨粉碎，跟骨舌形骨折1例；4例均并有不同程度的污染，其中伴有距骨

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作者简介： 许树柴（1965-），男，教授，硕士研究生导师，研究方向：创伤、关节外科

通讯作者：许树柴   E-mail：xushucai008@netease.com

脱位者3例，合并胫腓骨下端骨折者1例，伴有胫后血管神经束损伤者2例，伴有踝管部肌腱损伤者2例，2例

伴有严重的皮肤套脱伤。伤后到医院的时间平均为3小时左右。软组织损伤，Gustilo分型Ⅲa 2例，Ⅲb1例， Ⅲc1例。合并对侧跟骨骨折3例（对侧为闭合性），合并脊柱及其他部位骨折3例。

1.2 手术方法

4例均行急诊手术清创。3例腰麻，1例因为多发伤，合并脊柱骨折，行局麻手术。4例病人的软组织损伤分型为Gustilo分型Ⅲ型，清洗伤口时使用脉压冲洗枪生理盐水（含有抗生素环丙沙星）冲洗。其中3例保留脱出污染的跟/距骨碎骨块，1例丢弃部分距骨块。3例保留跟/距骨碎骨块的处理方法：将游离脱出污染的的骨碎骨块用碘伏、双氧水、抗生素盐水反复冲洗多次。先复位距骨，使用拉力螺钉及克氏针固定距骨，然后再复位跟骨。把游离的碎骨块放回原位固定。其中1例病人，其最大脱出的一块碎骨块有1/2距骨体大，先行距骨复位克氏针+螺钉内固定术，然后利用复位距骨的“模板”作用，利用手法整复粉碎性的跟骨骨折。因为创口泥沙污染严重，跟骨未行切开复位，因为有良好的距骨支撑及“模板”作用，居然闭合复位跟骨满意。见图1-2。

1例未保留脱出污染的距骨块，此例部分距骨体掉落于地面后被拾回，但手术医生术中认为此骨块已污染且无血供，如放回原处会增加感染的风险而予以丢弃，有些小碎骨块也被部分丢弃。直接用克氏针固定，行胫跟融合术，胫腓骨粉碎性骨折使用外固定支架固定。见图3。

 

3例随访时间大于1年，1例术后5月后因为迁移而失访。因为本组观察对象主要是流动人口，只能以近期随访为主，中期为临床电话随访。主要评价指标为术后近期刀口或者创口愈合情况，局部感染情况，术后X片及X片上的踝关节的力学排列关系等情况。

保留脱出的跟/距骨碎骨块的3例中，有1例伤口未发生感染而术口I期愈合，另外2例发生因为局部软组织缺损，部分关闭伤口后，序列清创，换药3周，待局部有肉芽生长后，行植皮或钢丝缝合，术口1月内II期愈合。不保留脱出污染的距骨碎骨块的1例，发生局部软组织感染及坏死，经清创换药后转移皮瓣修复，伤口2月后愈合。所有病例均未出现骨髓炎的表现。原位保留骨碎块的3例，随访1年，全部骨折愈合，病人可行走及慢跑；而丢弃距骨碎块的1例则未能达到胫距跟完全融合，于首次手术3个月后再次行胫跟、跟舟关节间自体髂骨植骨融合术，后随访仍未能完全融合，患足下垂。

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图1a-1b：男性，19岁，开放性跟/距骨粉碎性骨折胫腓骨开放性骨折，Gustilo分型Ⅲb,术前外观；1c 术前X片；1d-1e 术后X片，先行距骨骨折螺钉及克氏针内固定，然后手法复位跟骨，石膏托外固定；1f 胫腓骨外固定支架+腓骨管形钢板固定，伤口松疏缝合，未完全关闭伤口，凡士林纱布覆盖伤口；1g-1h 换药8－9天后肉芽生长，游离植皮；1i 植皮愈合，伤口关闭成功

 

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图2a-2b：男性，18岁，开放性跟/距骨粉碎性骨折，Gustilo分型Ⅲa,距骨脱出之术前X片与外观；图2c：术后X片，脱出之距骨克氏针有限固定，跟骨碎片基本复回原位；图2d：术后部分关闭创口，凡士林纱布引流之外观; 图2e 术口3周愈合

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图3 女性，44岁，右距/跟骨重度开放性粉碎性骨折，胫后血管、神经完全断裂，Gustilo分型Ⅲc,大部分距骨骨折块游离脱出于体外。图2a 外伤后的伤口情况；图2b 正侧位X线片示右胫骨下段粉碎性骨折，距骨粉碎性骨折，大部分缺损，仅存余少许距骨碎片，跟骨粉碎性骨折；图2c 融合12个月后X线片示距骨缺损，胫跟关节仅部分融合，患肢足下垂。

 

对于严重的跟骨/距骨开放性粉碎性骨折，常常有骨折碎块游离脱出于皮肤外而受到污染，对于这些既失去血供又已经被污染的骨折块，是否应该立即丢弃以避免骨髓炎的发生？这是值得讨论的问题。文献报道的开放性跟骨骨折的浅表和深部感染总的发生率约为7.7％～37%。跟/距骨同时开放骨折的感染率可能更高？目前并不清楚。跟骨开放性骨折创口最常位于足内侧，这是因为跟骨位于距骨外侧，当足跟平放受到轴向负荷时，距骨后外侧会剪切跟骨使之出现骨折；当轴向负荷巨大使跟骨强烈外翻时，内侧皮肤受到强大的牵张力而出现内侧伤口^[1]。本组病例的开放性创口都在内侧。

Carla等^[2]依据119例开放性距骨骨折脱位的手术治疗经验，认为术后功能虽然较差，但只要及时清创，术后感染的风险并不大。距骨骨块的重要性：在没有距骨的情况下，将胫、跟、舟、骰等各骨融合在一起是很困难的，另外，距骨缺如，还短缩了肢体。梁惠钦等^[3]认为不管距骨体有多大损伤或血运已完全切断，距骨大的碎骨块一定要保留，不可随意弃掉，要规范消毒处理后植入踝臼中行固定术，起维持整个后足部结构的作用。其外科固定的顺序是先复位固定距骨，再才能复位跟骨。保留距骨，原位复回，可使跟骨复位变得容易。没有距骨的“模板”作用，复位粉碎性跟骨骨折就没有支撑及参考。距骨复位固定后，即使今后发生创伤性踝关节炎或距骨坏死，今后的处理容易并且效果好^[4]。

有报道，距骨坏死发生率主要与距骨骨折类型相关，开放性跟/距骨骨折的不愈合率更高，可能与开放性骨折的暴力更大，损伤更重有关。丢弃脱出污染的距骨碎块的原因主要是怕造成骨髓炎，即使发生感染，最终的治疗措施和结果也是行踝关节融合术治疗^[5]。方礼明^[6]报告的开放性距骨骨折手术治疗16例的愈合率为81％，感染率31％，结果还是较令人鼓舞的。

足后部的软组织覆盖非常有限，可较形象地比喻为“皮包骨头”，开放性跟/距骨骨折时软组织损伤多比较严重，且多为复合性损伤，感染和坏死的发生率较高：对合并GustiloⅢ型伤口的骨折类型多为SandersⅢ和Ⅳ型骨折,治疗开放性跟骨骨折的最大挑战和关键就是正确处理好软组织损伤^[6]。留在Ⅱ期再行细致整复及固定的机会不多，故在Ⅰ期应尽可能将骨折整复好，保持跟骨外形、力线及关节面的恢复，也给以后行关节融合带来益处。因为本组观察对象主要是流动人口，只能以近期随访为主，缺乏中长期的系统评分，其结果有待完善。

 

 

[1] Lawrence SJ．Open calcaneal fractures：assessment and management． Foot  Ankle  Clin， 2005， 10： 491-502．

[2] Carla S，Sean E，Bruce JN．The extruded talus：results of reimplantation．J Bone and Joint Surgery(Am)，2006，88：2418-2424．

[3] 梁惠钦，黄俊文，胡曙荣，等．严重距骨骨折脱位的手术治疗．国际医药卫生导报．2001，11：55-56．

[4] 许树柴，陈伯健，袁凯，等. 距骨开放性骨折中污染离体骨折块的处理策略.中华创伤骨科杂志，2009，11（9）：897－898.

[5] Lindvall ED，Haidukewyeh G，Dipasquale TD，et a1．Open reduction and stable fixation of isolated，displaced talar neck and body fractures．J Bone Joint Surg (Am)，2004，86：2229-2234．

[6]方礼明，王军强，张军等。开放距骨骨折的手术疗效分析．中华医学杂志．2007，87（41）：2899-2904．

（特邀供稿：广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院  骨科  许树柴）