关节镜下自体四股腘绳肌腱单束重建前交叉韧带

陈志伟 戴祝 谭扬帆 曹盛俊

南华大学附属第一医院骨科 湖南衡阳 421001

摘要：目的 观察关节镜下自体四股腘肌腱单束重建前交叉韧带临床疗效。方法 2005年6月至2008年6月，26例前交叉韧带断裂患者，采用关节镜下自体四股腘肌腱单束重建前交叉韧带，观察其临床疗效。结果 所有病例均获得随访，时间半年到3年，所有膝关节不稳症状消失，前抽屉试验阴性，膝关节屈伸0-130°，采用Lysholm膝关节评分，膝关节评分由术前58分增加到95分。结论 关节镜下自体4股腘肌腱单束重建前交叉韧带是治疗前交叉韧带损伤的有效方法。

关键词 前交叉韧带 关节镜

中图分类号：R684 文献标识码：A

The Recongstruction of the Anterior Cruciate Ligment with 4 Bundle of the Harmstring under Arthrocopy. Chen Zhiwei,Dai zhu,Tan Yangfan et al.The Department of the First Affiliated Hospital of Nanhua University,Hunan Hengyang ,PRC 421001

Abstract   Objective  To observe the clinical effect of the recongstruction of the anterior cruciate ligment with 4 bundle of the harmstring under arthrocopy. Method From June 1 2005 to May 30 2008,  26 cases of the broken of the ACL wer reconstructed with 4 bundle of the harmstring under arthrocopy,  all the cases were followed up, The patient satisfaction was assessed. Result  all the cases were followed up from 1/2 to 3 years, all the patient get an stable knee after the reconstruction, the anterior drawer test were negative, and all the cases get a average flexion of 130 degree. According to the Lysholm evaluation system, the score improved singnificantly pre-and post-operation. Conclusion the recongstruction of the anterior cruciate ligment with 4 bundle of the harmstring under arthrocopy is an effective method to treat the injure of the Acl.

Key words: anterior cruciate ligment; arthroscopy

前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL) 损伤是骨科常见疾患，损伤后常表现为膝关节的不稳，且常合并有膝关节内其他结构：半月板、股骨髁以及内外侧附韧带的损伤，严重影响患者的生活、工作。ACL损伤的重建方法较多，而关节镜下的ACL重建是目前治疗ACL损伤的最好方法之一，自2005年6月～2008年6月，26例ACL损伤患者采用关节镜下四股腘绳肌腱重建，现报告如下：

1 材料与方法

1．1 一般资料

本组病例26本组中,男18例,女8例。年龄19-62岁,平均29岁。左膝17例,右膝9例。致伤原因:运动伤12例,车辆伤6例,高处坠落伤4例,摔伤4例。伤后至手术:3 天-7年,术前平均病程8.9个月。术前均行X线摄片及MRI检查,MRI报告损伤或断裂诊断22例,显示不清4例。合并内侧半月板损伤6例,外侧半月板损伤11例,内、外侧半月板均损伤4例。合并内、外侧副韧带损伤8例,后交叉韧带损伤1例。术中行半月板缝合8例,其余行半月板部分切除或全切术。修补内、外侧副韧带。所有均行髁间窝成型。术前体查膝关节肿胀15例,浮髌试验阳性9例,膝侧方应力试验阳性8例,前抽屉试验阳性19例,Lachman试验阳性22例,轴移试验阳性16例,膝关节交锁5例。手术前后均用Lysholm评分。

1．2 手术方法

    硬腰联合麻醉，仰卧截石位，患肢大腿根部上电动止血带置于专门的腿架上，常规首先关节镜下探查膝关节，对于合并的半月板根据相应情况行半月板成形或缝合术。明确有ACL损伤需重建的患者，先退出关节镜，于胫骨结节内侧1cm作约4cm长小切口，显露半腱肌、股薄肌腱性部分，取腱器取腱，折成四股约11cm长，中间用2-0抗菌薇乔线缝合，两端以5号爱惜帮不吸收缝线缝合, 两端保留缝线，测量缝合后腘绳肌腱的周径，预张备用。再次置入关节镜，用电动刨削器清除髌下皱襞和ACL残余组织，常规行髁间窝成形以防其对植入物的撞击。定位重建ACL股骨的附着点在髁间窝弧顶10点半(右膝)或1点半(左膝), 髁间窝外壁距后缘骨皮质约5mm。胫骨端隧道的制备: 将胫骨导向器固定在55°位置上, 瞄准点定在原韧带胫骨端止点的后缘。钻入导针, 根据重建肌腱的直径选用适当大小环钻制作隧道,刨削器清理隧道口后缘。股骨隧道的建立: 屈膝90°,从胫骨隧道钻入导针至ACL股骨的附着点, 选用相同大小空心环钻沿定位针在股骨端钻深约3.5cm隧道, 用针尾带槽导针从胫骨隧道进入贯穿股骨隧道, 经股骨髁外上穿出皮肤。移植物置入并固定: 在关节镜监视下，导针牵引移植肌腱通过胫骨和股骨隧道, 使移植肌腱中点位于关节腔中点，股骨端拧入1枚可吸收挤压螺钉固定肌腱。拉紧尾端牵拉线, 屈伸膝关节数次调整植入物张力并关节镜下检查是否等长重建, 有无撞击现象。屈膝30°,胫骨端拧入挤压螺钉。检查重建ACL后膝关节的稳定性。常规关闭切口, 放置引流, 加压包扎。

1.3 康复

术后使用功能支具8周。术后1周开始股四头肌等长收缩, 0°-90°膝关节屈伸练习及负重。术后2周行90°静力性下蹲, 6周固定自行车练习, 12周行20°-130°的等张肌力锻炼, 6个月可进行游泳、慢跑、爬楼梯等力量恢复锻炼, 12个月后根据情况可恢复剧烈运动。

1．4 随访

所有患者术后获得随访，随访时间半年至3年，平均1.2年，检查膝关节的稳定性，活动度及抽屉试验，采用Lysholm膝关节评分^[1] ，并与术前比较。

2 结果

全组病例无关节粘连、伤口感染、植入物断裂、血管神经损伤等并发症。12例术后曾出现不同程度需处理的关节积液。2例有不同程度的膝周痛。1例出现小腿中段前方感觉麻木，经神经营养治疗，2月后缓解，1例膝关节I°前抽屉实验阳性，其余所有患者均恢复原运动或工作。所有膝关节不稳症状消失，前抽屉试验阴性，膝关节屈伸0～130°。Lysholm评分由术前58分提高到最后随访95分, 其中优(95～100)18例, 良(85～94)6例, 中(65～84)2例, 优良率92.3% 。

图1：典型病例。A:关节镜示ACL断裂;B：胫骨端钻孔;C：股骨端钻孔; D：韧带重建后.             

3 讨论

3．1 ACL重建指征

ACL损伤在运动损伤中较为常见，除了会引起不稳症状外，还可继发半月板及软骨损伤,最终引起膝关节骨性关节炎。随着关节镜微创技术的发展，关节镜下ACL重建被认为是治疗ACL断裂的常规方法。

ACL由前内侧束(anteromedial bundle, AMB)和后外侧束(posterolateral bundle, PLB)两部分组成。两束韧带在膝关节伸屈活动中各自的生物力学特性不同韧带各束纤维的长度和张力随着膝关节的伸屈活动发生变化。前内侧束在屈膝位保持紧张,后外侧束在伸膝位保持紧张,后外侧束断裂为主的损伤常伴有关节不稳。并非所有的ACL损伤都必须重建，John等^[2]报道ACL急性损伤断裂部分<50% ,可以保守治疗,断裂部分≥50%,应手术治疗。国内张羽飞^[3]等采取的方式: 1.）前内侧束部分损伤或后外侧束部分损伤<50%,可Ⅰ期关节镜下行ACL射频皱缩术后保守治疗；2.）后外侧束部分损伤≥50%或前内侧束完全损伤,可行镜下单纯半腱肌腱关节内加强手术；3.）后外侧束完全损伤或前内侧束+<30%的后外侧束部分损伤,选择半腱肌腱+股薄肌腱联合加强手术；4.）后外侧束损伤合并内侧副韧带损伤或后外侧束损伤+前内侧束部分损伤,选择四股半腱肌腱重建ACL手术。对于年龄50岁以上患者重建与否应结合损伤前膝关节的情况，严重损伤者应行膝关节置换术

3．2 交叉韧带移植肌腱的选择

ACL重建材料包括自体肌腱，异体肌腱和人工韧带。异体肌腱存在保存困难，排异反应，需经过坏死，爬行替代，再纤维化过程，恢复时间长，存在松弛的危险性，目前应用仍受限。人工韧带如LARS韧带，虽不需要再纤维化过程，可以早期恢复活动，但它有磨损产生碎屑引起滑膜炎，顽固性积液，应力集中，容易疲劳损伤，应力遮挡等问题。再加上价格昂贵，使用寿命有限，限制了其临床应用。

目前, 重建ACL比较肯定的自体移植物有骨-髌腱-骨(B-PT-B)、腘绳肌腱等。多年来自体中1/3髌韧带移植的修复方法被称为ACL重建的标准手术。但供区因髌韧带缺损及局部疤痕、髌韧带和脂肪垫纤维化等致髌腱挛缩引起髌前疼痛、跪痛和髌骨软化等常见并发症。另外, 股四头肌肌力减弱、髌韧带断裂、髌骨骨折等亦有发生。与髌韧带相比, 腘绳肌腱移植创伤小、操作简便, 不影响髌股关节的稳定性, 避免了取髌腱引起的供区并发症。有学者报道^[4]，二、三、四股半腱肌均能满足重建移植物的强度要求,但是也有一些研究发现^[5]，切取半腱肌和股薄肌腱后引起取材部位病变, 如腘绳肌扭转力矩减小、伸髋时屈膝困难。另外，取同侧腘绳肌腱有导致膝关节不稳的可能，内侧副韧带损伤时不宜采用。

3．3 单束和双束的比较

许多研究表明，单束重建ACL能提供膝关节活动的稳定性和活动度，获得良好的膝关节功能，随着研究的深入，人们提出了更符合生物力学和解剖学要求的双束重建，双束重建即分别重建ACL的前内侧束和后外侧束, 由于移植物分别起作用, 使重建后的ACL在膝关节伸屈活动中处于交替紧张和松弛的状态, 避免了因移植物持续处于紧张状态, 而造成的疲劳松弛，理论上比单束重建具有更为持久地稳定性。但双束重建对重建韧带的定位要求更高，骨质劈裂等风险更高。Muneta^[6]调查双束重建和单束重建ACL患者135例，发现在IKDC评估，Lysholm评分及患者主观感觉方面，两者无明显差别，单束重建患者，Lachman试验，前抽屉试验和KT1000仪测量方面优于单束组。

4 结论

本组患者采用自体股腘绳肌腱单束重建ACL，手术方法简单方便，手术时间短，手术创伤小，术后膝关节功能及稳定性满意，此研究表明，单束四股自体腘绳重建ACL是治疗ACL损伤的可靠方法。

参考文献

[1] Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgeryresults with special emphasis on use of a scoring scale[J]. Am J Sports Med, 1982, 10(3):150-154

[2] John B, Cinty MG. Operative arthroscopy, 2nd ed[M]. New York: Philadelphia, 1996, 599–600

[3] 张羽飞，许春利，王福生，等。急性膝关节前交叉韧带不完全损伤关节镜下诊治方法选择[J]。中华创伤杂志，2005,21(12):911-914；

[4] Hamner DL, Brown JR CH, Steiner ME, et al. Hamstringtendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament:Biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioningtechniques [J]. J Bone Joint Surg(Am), 1999, 81(4):549-557

[5] Nakamura N, Horibe S, Sasaki S, et al. Evaluation ofactive knee flexion and hamstring strength after anterior cruciateligament reconstruction using hamstring tendons [J]. Arthroscopy,2002, 18(6):598- 602

[6] Muneta T, Koga H, Morito T, et, al. A retrospective study of the midterm outcome of two-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled semitendinosus tendon in comparison with one-bundle reconstruction[J]. Arthroscopy, 2006, 22(3):252-258