本文来源：中华外科杂志 2010年第6期 作者：仉建国 孙武

青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)手术治疗的目的是通过融合来阻止畸形的进一步加重，并在此基础上尽可能地矫正畸形，维持脊柱和躯干的平衡。但脊柱融合与保存脊柱功能之间存在矛盾，融合节段过长会影响脊柱的运动节段，并可能加速残余运动节段的退变；融合节段过短又有可能发生侧弯弧延长（附加现象，adding on）、残余弯过大或躯干失平衡。King等^［1］提出胸弯的选择性融合这一概念已有20多年，但对选择性融合的具体标准存在很多争议。

   一、选择性胸弯融合的优点

　Newton等^［2］指出从T10开始，每向远端增加一个融合节段，脊柱将损失5％的柔韧性。Danielsson等^［3］指出长节段的融合可引起融合节段下方相邻节段的椎间盘发生退变，并可能加速残余运动节段的退变；所以在保证矫形效果的前提下应该尽可能减少融合节段。同时，一些长期随访结果表明：融合延长至中、下腰椎将显著增加下腰痛发生的概率^［4］，因此，选择性胸弯融合对预防术后下腰痛的发生具有重要意义。

二、选择性胸弯融合的适应证

　到目前为止，对选择性胸弯融合的标准或适应证还无一致看法。从文献报道看，King Ⅱ型侧弯、Lenke Ⅰ～Ⅳ型、PUMC Ⅱb1及Ⅲa型、部分PUMC Ⅱc3型均可行选择性胸弯融合^［5］。

　  1983年，King等^［1］首次提出对King Ⅱ型AIS患者行选择性胸弯融合。他报告了111例选择性胸弯融合的King Ⅱ型AIS病例，仅2例因腰弯进展而需进一步处理。因此，他建议对该型侧凸，只要胸弯不超过80°，均可安全地选择性融合至胸弯稳定椎。这样可保留腰段活动节段，使腰弯自动矫正而达到新的躯干平衡。但此概念是在对使用第一代矫形器械——Harrington撑开棒系统进行治疗的病例分析基础上提出的，在将此概念应用到第三代矫形内固定系统时，腰弯失代偿或躯干失衡便成为争论广泛的突出问题。

　Lenke等^［6］报道应用CD系统进行选择性胸弯融合且随访超过2年以上的50例患者，有5例发生术后失代偿，其中3例需翻修并需延长融合范围至L₄。在这3例患者中，其术前腰弯Cobb角平均为57°，顶椎旋转为Nash-MoeⅡ度，且腰椎偏距平均为3～5 cm。他们认为：如果胸弯与腰弯Cobb角度数之比、顶椎旋转度之比、以及顶椎偏距之比均＞1.2，可安全地行选择性胸弯融合。但如果腰弯＞60°且旋转超过Ⅱ度，或顶椎偏距超过4 cm，则需融合双弯至L₄。Richards^［7］报道一组使用C-D或TSRH 系统进行选择性胸弯融合的King Ⅱ型病例，发现如果术前腰弯＞40°，选择性融合后，腰弯将持续大于胸弯，并且下腰椎与骨盆之间的倾斜会持续存在。因此，当腰弯超过40°时，作选择性融合应慎重。而Kalen和Conkin^［8］报道46例使用C-D系统行选择性胸弯融合的患者，未发现有腰弯加重及躯干失衡现象发生。该组术前腰弯平均为32°，腰弯柔韧性平均为75%。McCall和Bronson^［9］也认为，如果腰弯＞45°，且柔韧指数［腰弯柔韧性(%)－胸弯柔韧性(%) ］较低(≤20%)者，术后发生失代偿的可能性将显著增加。而Mason和Carango^［10］发现，如果腰骶角＞15°，或腰弯顶椎偏距>2 cm，则选择性胸弯融合术后失代偿发生的可能性将增大。在仉建国等^［11］报道的12例患者中，所有腰弯均＜45°，顶椎旋转在Ⅱ度以内，偏距亦＜2 cm，柔韧性＞60%；并且12例患者胸弯与腰弯侧弯度数比除1例约为1.1外，其余均＞1.2，胸弯与腰弯顶椎偏移比值均＞1.2，术后仅1例出现胸腰段后凸。仉建国等^［11］认为当腰弯＜45°，柔韧性＞70%，顶椎偏距＜2 cm，顶椎旋转在Ⅱ度以内，并且胸腰段无后凸时，可安全有效地行胸弯的选择性融合，以尽可能多地保留腰椎活动节段，改善腰椎功能。Patel等^［12］报道，如果腰弯＜50°，腰弯柔韧性＞67%，均可行选择性胸弯融合而无失代偿。Dobbs等^［13］报道一组使用钩或椎弓根钉固定的66例患者，所有腰弯平均＜50°，胸腰弯Cobb角比值＞1.2，顶椎偏移比值＞1.0，躯干失衡比例为27%（躯干偏移超过2 cm）。Suk等^［14］报道选择性胸弯融合203例，胸弯平均51°，腰弯平均30°，随访时有5%（10/203）的病例出现躯干失衡，8%(17/203)出现附加现象。这17例患者出现附加现象是由于融合到中立椎近端的第二个椎体。

　三、手术方式对选择性胸弯融合结果的影响

　  Dobbs等^［13］比较了使用钩和椎弓根钉进行选择性胸椎融合在Lenke C型病例中的结果，发现使用椎弓根钉固定躯干失衡比例是11.8%(4/34)，而钩固定是40.6%(13/32)，并且钩组腰残余弯度数比钉组大。他们通过对比研究指出：在矫正胸弯和腰弯的自行矫正效果上，内固定螺钉要优于内固定钩，其原因可能为椎弓根螺钉可以更好地控制远端融合椎体。Suk等^［14］对236例患者行全椎弓根钉固定，随访5年发现腰弯自行矫正率平均为66％，仅有5%（10/203）的病例出现躯干失衡。

    不同文献报道选择性胸弯融合的不同手术入路，其术后腰弯自行矫正的效果不一。Lenke等^［15］于1999年报道前路手术的腰弯自行矫正率（56％）优于后路（37％）；同年，Betz等^［16］报道前入路与后入路腰弯自行矫正的程度无明显差别（均为51％）；Patel等^［12］对132例前路和44例后路手术的患者进行综合分析后指出，选择性胸弯融合的手术入路对术后腰弯的自行矫正效果无明显影响。

　四、选择性胸弯融合术后失代偿

　选择性融合后躯干失代偿或躯干失平衡是指选择性融合后，冠状面上C₇棘突偏离骶正中线或腰弯进行性加重、矢状面上出现胸腰段后凸。出现躯干失代偿的原因包括：胸弯的过度矫正、融合节段选择错误、腰弯柔韧性差、腰弯顶椎偏距较大或旋转较重。手术时患者的骨骼发育情况对于躯干失代偿的发生也有一定的影响。Edwards等^［17］通过研究指出骨骼发育成熟度较低（Riser征0~1级）的��者术后出现躯干失代偿的概率显著增加。也有作者将使用第三代矫形器械术后失代偿归结于矫形过程中的去旋转操作和胸弯凹侧下方的撑开，认为上述操作增加了胸腰段及腰段的应力而引起失代偿^［9,18］ 。但McCance等^［19］比较了Harrington系统与第三代矫形系统对选择性胸弯融合后失代偿的影响，发现第三代矫形器械有增加术后失代偿的倾向，但两者差异并无统计学意义。他们报道的一组度数较大的胸、腰弯病例(术前平均胸弯67°、腰弯51°)，术后发生失代偿的比例显著增加，原因是术后胸弯残留角度过大所致^［19］。Newton等^［2］指出当胸腰段后凸＞10°时，远端需融合至L₂或L₃，以免出现术后矢状面失衡(后凸加重)。

　综上所述，对于腰弯较小或柔韧性较好的胸腰双弯或三弯，即KingⅡ型，Lenke Ⅰ～Ⅳ型，以及PUMC Ⅱb1、Ⅲa及部分Ⅱc3型AIS患者，如果胸弯与腰弯的Cobb角比值及顶椎偏距比值＞1.2、腰弯不超过50°、腰弯柔韧性在65%以上、顶椎旋转在Ⅰ度以内，均可行选择性胸弯融合。骨骼发育成熟程度对术后失代偿有一定影响，骨龄越低，术后失代偿的可能就越大。主要原因是AIS发病原因不清，因此选择性胸弯融合术后腰弯的行为无法预见。除了对影像因素进行分析外，还应注意体格检查。如果前屈试验腰部不对称仍明显，提示腰弯旋转较重或较僵硬，选择性融合术后腰弯失代偿的可能也会增加。预防AIS选择性胸弯融合术后腰弯失代偿的措施包括：远端固定方式尽量采用椎弓根钉固定；远端交界区域应避免凹侧过度撑开；远端交界区后方韧带结构应尽量保持完整；尽量减少胸弯残余Cobb角；对胸腰段后凸超过10°的病例，应适度延长融合范围。

　  Newton等^［2］研究了畸形柔韧性系数 (deformityflexibility quotient, DFQ)，对患者满意度和手术医师的认可度进行了预测，结果发现，DFQ越低，即腰弯残留度数越少，保留的腰椎活动节段越多，患者和手术医师就越满意。因此，作为脊柱外科医师，对有适应证的病例，应尽可能地行选择性胸弯融合，但术前必须与患者及家属进行深入沟通，使其充分了解该术式的优点及可能再次手术的风险。

参考文献

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