• 经皮“肩峰－锁骨－喙突”三联固定治疗新鲜肩锁关节全脱位
    2010-03-11[ 字号：大 中 小 ]
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    [摘要] 目的：介绍一种治疗新鲜肩锁关节全脱位的新方法。方法：对96例成人锁骨骨折，采用闭合复位经皮“肩峰－锁骨－喙突”三联固定、经皮缝合肩锁关节囊的方法治疗。结果：参照Karlsson[2]的报道制定疗效标准，本组病例优良率为96.8%。结论： “三联固定” 综合了闭合复位与切开复位的优点，创伤小，费用低，美观，固定牢靠，疗效确切，适合我国国情，值得推广应用。
     
    [关键词] 新鲜肩锁关节全脱位；经皮；三联固定acromion, clavicle, and coracoid process
     
    “Three Point Fixation” between The Acromion, Clavicle, and Coracoid Process to Treat The Acromioclavicular Dislocation
    NIE Weizhi TAN Yuanchao YANG Maoqing HUANG Xiangjie BI Hongzheng Zhu Huifang
    Wendeng hospital of Traditional Chinese orthopaedic and traumatology of Shandong Province, Wendeng 264400,China
    Abstract Objective: Givea new method for treating the acromioclavicular dislocation. Methods: For 96 patients with acromioclavicular dislocation, we make an “three point fixation” between the acromion, clavicle, and coracoid process per cutem. Redult:  For all the cases, evaluated by the Karlsson Standard, there are 96.8% cases which are fineness. Conclution: The “three point fixation” is a good method for treating the acromioclavicular dislocation, it has both the excellence of closed reduction and open reduction, such as Mini-trauma, low cost, beautiful, reliable fixation, good curative effect, so, it adapts to the situation of our country, should be popularized to Applying.
     
    Key words Fracture of Clavicle；TCM；Standard Therapeutics
    肩锁关节脱位是运动系统常见伤病，2000～2006年，我们采用闭合复位经皮“肩峰－锁骨－喙突”三联固定治疗成人新鲜肩锁关节全脱位96例，收到了较好的治疗效果，报告如下。
    1 临床资料
        本组96例，男68例，女28例；年龄18～50岁，平均35.1岁。左侧42例，右侧54例；骑自行车、电动车或摩托车摔伤41例，奔跑及走路滑倒摔伤25例，车祸撞伤16例，肩部压砸伤7例，高处坠落伤5例，其他原因2例。排除偏瘫等影响功能评价的合并症。从受伤到手术时间1～10天，伤后患肩均肿胀、疼痛、外展、耸肩、提重物乏力；查体发现患肩锁骨部隆起，肩前方喙锁韧带处明显压痛，肩锁关节弹性固定、压痛，琴键征(piano sign)阳性，患肩活动受限。本组全部病例肩关节应力位X线摄片示患侧肩锁关节间隙较健侧明显增宽，锁骨远端完全移位于肩峰之上，符合Tossy分类III型肩锁关节脱位[1]。
    2 治疗方法
    2.1              中药辨证论治　
    治则：活血化瘀消肿止痛，方药：口服消肿止痛胶囊（本院院内制剂），每次1.8g，每日三次。
    2.2              “三联”固定操作方法 
    臂丛神经阻滞麻醉，患者取端坐位，无菌操作。取直径2.0mm克氏针安装于手摇钻备用，钢针前方外露于骨钻的长度与术者手握钻柄、食指伸直的长度等长，便于操作过程中以食指控制进针深度及方向，避免损伤重要组织结构。经皮可触及肩峰外缘呈扁薄的弧形，将此弧线按长度均分为四份，标记其三个分界点，由前向后的第一、二分界点分别作为两枚钢针的进针点。手法检查肩锁关节脱位情况，经皮可扪及脱位的肩锁关节间隙，用针刀自间隙刺入，挑拨嵌夹于其间的关节软骨盘等软组织。一助手于屈肘90°、肩关节屈曲30°上臂略内收位将肘关节顺上臂轴线向后上方推顶，另一助手双手拇指将翘起的锁骨外端向前下方推按，复位肩锁关节，术者手法检查肩峰及锁骨外端前缘连成一平滑的凸向后的曲线，证实复位成功。术者迅速以钢针经皮钻入第一进针点，抵达肩峰骨质后感觉有明显阻力，瞄准锁骨外端方向钻入，阻力明显减轻时为钢针钻入关节间隙，嘱助手加大复位力量，继续钻入钢针，阻力增加时为钢针进入锁骨外端，随后又觉阻力稍减，为钢针进入锁骨外端骨髓腔（有时此感觉不明显），手感阻力明显增加时为针尖抵达锁骨外端后侧骨皮质，维持进针方向平稳钻入，至有突破感、阻力明显减轻时立即停止摇钻，系钢针恰好钻出骨皮质，长度适中，把持力强，且针尖外露部分不至于引起术后患者明显不适感。此时令助手放松复位手法，锁骨外端已固定、不再高起，检查肩峰及锁骨外端前缘形成的平滑曲线无形态改变，证实复位成功，手提X光机透视可见肩锁关节复位良好，钢针进入长度适中。同法于第二进针点钻入另一枚直径2.0mm克氏针，与第一枚克氏针在水平面交叉约10°。至针尖到达关节间隙、即将钻入锁骨外端时仍需助手重复前述复位手法，直至针尖突破锁骨外端后侧皮质。此时脱位的肩锁关节已达解剖复位，克氏针尾端折弯剪短埋入皮下。经皮触及肩胛骨喙突，向上至锁骨外端引一垂线，此垂线与锁骨外端的交点为空心螺纹钉的“进钉点”。取直径2.5mm克氏针安装于手摇钻或电钻上，经皮粗略测量喙突至“进钉点”的长度，克氏针前端外露长度与此长度相等。于“进钉点”瞄准喙突方向钻入钢针，钢针突破锁骨两侧皮质时均有穿空感，穿破锁骨下侧皮质后进针应缓慢、平稳，到达喙突后阻力明显增加，钻入约0.5cm停止钻入，切勿钻透喙突下侧皮质。于钢针皮肤进针点处切开皮肤约0.5cm，退出钢针，顺针道插入直径1mm导针，测量针道长度，选用直径3.5mm空心钛制自攻螺纹钉，长度比针道长度大2mm。顺导针拧入空心钉，到达喙突后手感阻力明显，拧入螺钉全长后觉力量可靠，提示操作成功，退出导针。手提X光机透视证实螺钉位置满意。进钉点皮肤缝合1针。用自制弯针引双10号丝线经皮 “8”字缝合撕裂的肩锁关节囊韧带，线结留于皮下，术区无菌包扎[2]。以上臂固定带固定上臂于中立位、贴于侧胸壁，腕颈带悬吊前臂于屈肘90°位，术毕。
    2.3              术后处理　
    术后口服抗生素3天以防止感染，口服消肿止痛胶囊2周。术后2周，解除上臂固定带，保留腕颈带，行主动肩关节屈伸活动，活动范围前屈、后伸各约45°；术后４周，肩关节主动屈伸活动范围增加至前屈、后伸各约90°，主动外展范围约45°；术后6周，在上述活动的基础上，主动外展范围增加至90°；术后8周，局麻下取出内固定钢针及螺钉，手术小切口一般1周后即可愈合，嘱患者逐渐加大肩关节活动范围，尤其是外展、上举，指导患者操练“壁虎爬墙”功。一般操练2周后肩关节功能可基本恢复正常。整个术后康复过程约10周。
    2.4              适应症
     ①伤后2周内的新鲜肩锁关节脱位；②心肺功能正常，辅助检查无手术禁忌；③年龄50岁以下的成人；④无重度骨质疏松症。
    2.5              操作要点及注意事项　
    ①闭合操作有一定风险，为避免克氏针、螺钉钻入过程中误伤重要组织结构，首先应熟悉手术区解剖：锁骨下动脉第三段位于本术式螺丝钉“进钉点”的内侧，其间距超过2cm，因此按上述操作方法，不易损伤；臂丛神经包桡腋动脉、外有被膜形成腋鞘，当上肢外展时，此血管神经束紧张并紧贴于喙突的内下方，上臂内收时，此血管神经束则松弛并远离喙突。操作时助手注意维持上臂于略内收位，穿针严格瞄准喙突方向、勿突破喙突下侧皮质，即可避免损伤臂丛及腋动脉；锁骨“进钉点”与喙突连线远离胸廓，只要控制钢针前端长度，即可避免进入胸腔、引起胸腔脏器损伤。②根据我们多年闭合穿针的经验，固定肩锁关节的钢针直径以2mm为宜，过细则强度不足，过粗则易穿出扁薄的肩峰、或在后期引起肩峰骨质劈裂。③本法将肩峰－锁骨－喙突完全固定，因此术后应限制肩关节活动，以免钢针及螺钉松动、滑脱。
    3 结果
    3.1　疗效评价标准 
    参照Karlsson[3]的报道制定疗效标准如下：优：不痛，有正常肌力，肩关节能自由活动，X线检查肩锁关节解剖复位或半脱位间隙小于3mm；良：满意，微痛，功能受限，肌力中度，肩关节活动范围90°～180°，X线检查肩锁关节解剖复位或半脱位间隙3～5mm；差：疼痛并在夜间加剧，肌力差，肩关节在任何方向均受限，并小于90°，X线检查肩锁关节脱位间隙大于5mm。
    3.2         疗效评价结果 
    随访11个月～6年7个月，平均5年6个月，按上述评价标准，本组优79例,良14例,差3例。优良率为96.8%。全部病例均未出现胸腔脏器损伤、臂丛神经及腋动脉损伤等严重并发症。疗效差的3例病人，均由于术后过早活动，致螺钉、钢针松动、滑脱，其中1例术后3天自动出院，患肢自由活动，术后1个月，螺钉、钢针均松动、后退，螺钉高耸于皮下，钢针后退磨穿皮肤，针尾外露，有表浅感染，取出螺钉、钢针后，钉孔、针孔1周愈合，改行切开复位韧带修补、锁骨钩钢板内固定，术中见经皮缝合线断裂。1例运动员，术后4周拍片未见明显异常，术后6周以“钢针后退、突起于皮下，疼痛不适”复诊，考虑系主动行肩关节外展后，由于患者肩周肌力强大，活动导致钢针、螺钉滑脱。复以上臂固定带固定，完全限制肩关节活动，术后8周取出钢针、螺钉。康复训练1个月后功能不满意，改行切开复位韧带修补锁骨钩钢板内固定，术中亦见经皮缝合线断裂。1例年龄50岁女病人，骨质疏松，术后3周拍片见螺钉有松动、后退迹象，加强外固定，术后6周螺钉后退高耸于皮下，取出螺钉，保留钢针至术后8周取出，患者未出现钢针、螺钉滑脱进入胸腔的严重并发症；患者生活能自理，对治疗结果尚能接受，未行进一步处理。
    3                讨论
    3.1　“三联”固定法的形成过程　　
    肩锁关节全脱位的治疗方法较多，笔者粗略统计，杂志报道的非手术疗法有60余种；10年前的报道，可供选择的手术方法已达70种以上[4]，大致可分为以下几类:①肩锁关节的复位、内固定及重建，内固定物有钢针、螺纹针、钢针－钢丝张力带、锁骨钩钢板等；②喙锁韧带的修复、重建或喙锁间固定，内固定物有钢丝、螺钉等；③锁骨外端切除；④喙突－肌肉动力转位。无论是保守疗法或切开手术疗法均有一定不足，保守疗法缺点:①外固定压迫皮肤造成发炎、溃破；②外固定易松动，残留肩锁关节半脱位；③固定时间久易产生肩锁关节僵直，影响肩关节的活动；④肩锁关节退化性关节炎、肩锁关节疼痛症。切开手术疗法缺点:①发生感染机会大;②创伤大，费用高，病人不易接受；③关节干扰大，易产生肩锁关节僵硬，肩锁关节疼痛。近年来的推出的锁骨钩钢板，能够维持垂直和水平两个方向的稳定；弯钩可以在肩峰下滑动，保留了肩锁、胸锁关节的微动，且内固定不经过肩锁关节面，术后并发创伤性关节炎的机率降低；允许喙突、锁骨间相对运动，不影响肩关节功能。因而在肩锁关节脱位的治疗中取得了令人满意的效果，但钢板钩部对软组织和骨膜的反复压迫可引起疼痛，钢板或钛板价格昂贵，通常还须再次手术取出，整体治疗费用高，尤其在经济欠发达地区不易推广。数十年来，我们始终致力于四肢骨与关节损伤的闭合复位经皮内固定，积累了数千例肩锁关节脱位的诊治经验。早年，我们曾试用锁骨外端放置压垫、单肩肘臂“8”字弹力绷带外固定的方法治疗肩锁关节全脱位，出现了皮肤压迫坏死等并发症，且外固定不可靠，难以达到完全复位，因而效果不理想。后来采用经皮单枚钢针固定，因单枚钢针不能控制锁骨外端旋转，改用双枚钢针交叉固定，钢针固定操作简单，对肩锁关节面的创伤小，但偶有现断针、退针等不良后果。近年来，我们在闭合复位肩锁关节穿针的基础上，加用经皮缝合[4]，疗效较单纯穿针显著改善。2000年以来，我们反复研读中外文献，综合切开复位肩锁关节囊及韧带修补、锁骨喙突间固定等术式的优点，采用闭合复位经皮“肩峰－锁骨－喙突”三联固定、经皮缝合肩锁关节囊、韧带的方法，取得了较好效果。
    3.2      “三联”固定法的优缺点  
    “三联”固定的优点：①绝对稳定是软组织损伤修复的最佳条件，“三联”固定法控制了肩峰－喙突－锁骨间的活动，为肩锁关节囊及其周围韧带的修复提供了良好的环境；单用钢针固定，即使是两枚交叉钢针，亦不能完全控制锁骨的轴向旋转，且在垂直方向上对肩锁关节的控制力不足，锁骨－喙突间的螺钉固定解决了垂直方向的稳定，经皮缝合进一步确保关节囊、韧带修复，整套术式更加完整、可靠。本组钢针、螺钉松动的二例病人，改行切开复位时均发现关节囊及韧带的缝合线断裂，足以佐证牢固的固定是关节囊及韧带修复的保证。术后8周取出内固定，时间长短适中，既为肩锁关节周围软组织的修复提供了足够的时间，又不至于因固定时间过长导致钢针、螺钉松动、断裂。至于部分病例出现轻微的创伤性关节炎，应是创伤本身造成的关节软骨面缺损、软骨盘损伤和脱位状态下关节对合不良以及关节不稳等综合因素所致，直径2mm克氏针的损伤极小，目前尚无证据表明创伤性关节炎是由于穿针所致，据我们的经验，即使保守治疗，关节未遭受人为破坏，也有许多病例出现创伤性关节炎。②局麻下小切口取出钢针、螺丝钉，不需住院，克服了切开复位创伤大、二次切开手术取内固定物的弊端，痛苦小，其治疗费用仅是其他切开术式的1/3～1/2，易于在基层医院、尤其是经济欠发达地区推广。③愈后局部无显著瘢痕，满足了美学要求，尤其适用于爱美的年轻女性及演员、运动员等。④对于肩锁关节区域有皮肤损伤、不宜采用切开复位者也可采用本法，扩大了适用范围。“三联”固定的缺点：本法行肩峰－锁骨－喙突间绝对固定，由于正常喙突、锁骨间存在较大范围的活动，因此术后必须加用外固定限制肩关节活动，以间接控制肩锁关节、胸锁关节及喙突－锁骨间的运动，避免出现钢针、螺钉松动或断裂；而限制肩关节活动后必然导致其功能障碍，特别对于老年患者，易于继发肩周炎；骨质疏松患者易出现钢针、螺钉固定失败；因而本法的适用对象年龄越低越好，一般不宜超过50岁。对于50岁以下的患者，尽管短期内遗留肩部功能受限，但只要经过正确的功能康复训练，一般都能恢复。
    4              结论
    经皮“肩峰－锁骨－喙突”三联固定治疗新鲜肩锁关节全脱位，综合了闭合复位与切开复位的优点，创伤小，费用低，不影响美观；内固定牢靠，为肩锁关节囊、韧带的修复提供了稳定的环境；掌握手术指征及闭合穿针的操作技巧，几乎无风险；只要对患者提供科学的术后康复训练指导，即能避免术后肩部功能障碍，收到满意的治疗效果。因而，“三联固定”是一种疗效确切的新鲜肩锁关节全脱位治疗方法，适合我国国情，值得推广应用。
    参考文献
    [1]      Tossy JD, Mead ND, Sigmond HM. Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment. Clin Orthop, 1963, (28): 111-119.
    [2]      杨茂清,朱惠芳,谭庆远,等.经皮内固定治疗陈旧性肩锁关节全脱位临床观察.中医正骨,1998, 10(1):10-12.      
    [3]      Karlsson J, Arnarson H, Sigurjionsson K. Acromicolavicular dislocation treated by coraco acromioligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(1):8-11.
    [4]      Sim E, Schwarz N, Hocher k, et al. Repairo foom pleteacro mioclavicular separation suing acro mioclavicular Hook plate[J]. Clin Orthop, 1995,(314):134.
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