• 两种不同手术入路治疗小儿肱骨髁上骨折的比较
    2009-06-15[ 字号：大 中 小 ]
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    2005年4月～2007年6月，我院收治45例肱骨髁上骨折患儿，根据不同术者的手术习惯采用了舌形瓣切断肱三头肌和经肱三头肌两侧两种手术入路方式进行治疗，笔者对两种术式的疗效进行分析。
     
    1 材料与方法
    1．1  病例资料  本组45例，男38例，女7例，年龄7～13岁。骨折类型：伸直型38例，屈曲型7例。左侧25例，右侧20例；手法复位效果不满意38例；合并血管、神经损伤7例。本组37例于受伤当日手术，8例伤后3～7d手术。舌形瓣切开组24例：采用舌形瓣切断肱三头肌手术入路交叉克氏针固定复位石膏托外固定术；肱三头肌两侧组21例：采用经肱三头肌两侧手术入路交叉克氏针固定复位石膏托外固定术。
    1.      2   手术方法
    1．2．1 舌形瓣切开组 臂丛神经阻滞或静脉复合麻醉。取肘后正中纵行切口或肘后S形切口切开，将皮瓣向两侧分离至肱骨内、外髁，游离并牵开尺神经。肱三头肌腱膜呈舌状瓣翻向远端，纵形分开肱三头肌纤维达骨折处。清理血肿，清楚显露骨折远近端。用骨膜剥离器插入骨折断端间，缓缓撬拨复位，逐渐矫正前后及侧方移位，使骨折端复位。用2枚Φ1.5或Φ2.0克氏针分别自肱骨内、外髁交叉固定，进针角度为40°～50°。屈肘90°。C臂X线机透视见前倾角、携带角恢复后，冲洗缝合切口。见图1。
    1．2．2肱三头肌两侧组 臂丛神经阻滞或静脉复合麻醉。取肘后正中纵形切口或肘后S形切口，将皮瓣向两旁分开，分出尺神经轻轻牵开保护，不切断肱三头肌腱，从其两侧缘分离并向后牵拉肱三头肌，显露肱骨内、外髁与骨折处后方及侧方，清除血肿，屈肘90°，牵引下撬拨骨折端复位，用2枚Φ1.5或Φ2.0克氏针分别从肱骨内、外髁向对侧近折端交叉钻入，穿过对侧骨皮质1～2mm固定，针尾剪短弯曲埋于皮下，直视下见无旋转，无侧方移位，活动肘关节，见固定牢固，C臂X线机透视见前倾角、携带角恢复后，冲洗缝合切口。见图2。
    1．3  术后处理  术后全部采用前臂中立位石膏托外固定。3～5周后去石膏摄片复查，行肘关节伸屈功能锻炼，骨折愈合后拔除克氏针。
    1．4  疼痛评分  对两组分别进行治疗前后视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分，0表示无痛，10表示最痛。见表2。
    1．5  统计学处理  用SPSS11.5软件进行统计学分析，数据以 ±s表示，采用t检验。
     
    2   结果
    两组手术治疗情况比较见表1。两组在手术时间、术中失血量、石膏固定时间方面比较，差异均有显著性（P<0.05）。两组VAS治疗前后比较，差异有显著性（P<0.05)；治疗后1、2、3d时，舌形瓣切开组与肱三头肌两侧组比较，其差异有显著性(P<0.05)。见表2。

    表1　两组手术治疗情况比较( ±s)
    组   别
    n
    手术时间（min）
    出血量（ml）
    石膏固定时间（d）
    舌形瓣切开
    肱三头肌两侧
    24
    21
    63±13
    51±9﹡
    62±18
    39±7﹡
    30±4
    21±2﹡
    与舌形瓣切开组比较：﹡P < 0. 05

     
    表2　两组VAS比较( ±s)
    组   别
    n
    治疗前
    治疗后1d
    治疗后2d
    治疗后3d
    舌形瓣切开
    肱三头肌两侧
    24
    21
    8.47±1.12
    8.33±1.07
    6.78±1.35
    5.02±1.18﹡
    5.17±1.12
    3.68±1.04﹡
    2.29±0.81
    1.14±0.45﹡
    与舌形瓣切开组比较： ﹡P < 0. 05

    舌形瓣切开组24例术后均获随访，随访时间3～12个月，其中1例出现骨化性肌炎、肘关节僵硬。参照Flynn标准[1]评价疗效：优11例，良11例，可1例，差1例，其中共有22例肘关节屈伸受限10°以内。肱三头肌两侧组21例术后随访4～10个月，无肘内、外翻及骨化性肌炎等并发症发生。优16例，良4例，可1例，其中有20例肘关节屈伸受限10°以内。两组优的例数比较，差异有显著性（P<0.05）；总有效率两组比较差异无显著性 (P>0.05)。典型病例见图1、2。

    1C

    1B

    1A

    图1 肱骨髁上骨折 A.术前正、侧位X线片 B.舌形瓣切开入路肱三头肌腱舌形切线C.术后正、侧位X线片

    2C

    2B

    2A

    图2 肱骨髁上骨折 A.术前正、侧位X线
    片 B. 肱三头肌两侧入路术中牵开肌
    肉暴露骨折端；C.术后正、侧位X线片
     
    3  讨论
    3.1 手术入路的选择与利弊  本组两种术式临床疗效对比观察：肱三头肌两侧组的平均手术时间较舌形瓣切开组为短，术中平均失血量少于舌形瓣切开组，差异有显著性(P<0.05)。术后舌形瓣切开组石膏外固定时间明显长于肱三头肌两侧组，差异有显著性(P<0.05)；VAS的比较舌形瓣切开肱三头肌入路患儿术后3d内自觉疼痛程度明显高于对照组(P<0.05)。主要与两种术式的设计有关。
    3.1.1  舌形瓣切开入路  舌形瓣切断肱三头肌(腱膜)，需要巧妙地设计舌形瓣，否则会影响肌肉的愈合，势必延长了手术时间；加上又是直接损伤肌肉，增加了肌肉断面渗出，造成手术的出血量与术后疼痛程度明显高于直接牵开肱三头肌的术式。同时肱三头肌纤维断裂破坏了伸肘装置的完整性，其愈合后与肱骨下端及周围组织会发生广泛粘连与挛缩，肌肉纤维化，变硬，缺少弹性，严重影响肘关节功能，容易造成肘关节僵硬[2]。本组切开肱三头肌组随访有13例存在10°左右关节屈伸受限。
    3.1.2  肱三头肌两侧入路  此术式保持了肱三头肌及伸肘装置的完整性 避免了肱三头肌瘢痕挛缩 愈合后屈肘功能锻炼更容易 对肱三头肌的力量影响也小 更避免了鹰嘴切骨的创伤、骨性关节炎发生[3]。术中我们用纱条牵拉肱三头肌 配合肘关节屈伸 能满意显露 顺利完成手术。肱三头肌两侧组随访有16例(76)的患者肘关节屈伸不受限，而舌形瓣切开组中随访只有11例(46)患儿达到此标准。其差异有显著性(P<0.05)，说明经肱三头肌两侧入路具备一定的优势。尽管经肱三头肌两侧入路有上述优点，但分离肱三头肌仍对肘后伸肌装置存在影响，随访中仍有5例(24)存在10°左右关节屈伸受限。同时此术式暴露范围有限，对粉碎程度严重的C3型骨折髁间部分骨折复位困难，不作为此手术入路的适应证。另外，由于肱三头肌的阻挡，造成肘关节前方不能很好显露，对合并有前方骨折者，此手术入路难以处理。因此对手术入路、手术操作及康复治疗等仍需不断探索，以实现肘关节功能最大程度的恢复。
    3.2  相应并发症的防治  本组治疗过程中发生1例骨化性肌炎，主要原因为：切断肱三头肌破坏了伸肘装置的完整性，愈合后与肱骨下端及周围组织会发生广泛粘连与挛缩，影响肘关节功能，造成肘关节僵硬，加之术后功能锻炼不到位。手术应尽量避免选择切断肱三头肌入路，术后2周内避免骨折部位肌肉的强力锻炼。应避免反复粗暴牵拉复位和在解剖标志不清的情况下穿针固定，以减小血管神经损伤的概率。另外，骨折复位要保证Baumann角与健侧对比不超过5°，这样可以减少肘内翻的发生率[4]。
    本组随访总有效率两组比较差异无显著性(P>0.05)，说明两种入路术式都能保证患儿具有较好的肢体功能。经肱三头肌两侧入路治疗小儿肱骨髁上骨折具有操作简便快捷、手术时间短、失血量较少、患儿疼痛减轻、疗效满意等优点，值得临床推荐应用。
     
    参考文献：
    [1] Flynn J C Matthews J G Benoit R L. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children: sixteen years experience with long-term follow-up[J]. J Bone Joint Surg Am 1974 56(2): 263-272.
    [2] 廖力强 谌智灵. 不离断肱三头肌入路治疗肱骨髁间骨折[J]. 临床骨科杂志 2007 10(2): 190.
    [3] 郭 翊 李文刚. 肱三头肌两侧入路加AO双钢板治疗肱骨髁间骨折[J]. 临床骨科杂志 2007 10(3): 255-256.
    [4] S.TerryCanale主编(美) 坎贝尔骨折手术学[M]. 卢世璧主译. 济南:山东科学技术出版社 2001: 2349-2353
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