脊柱结核的治疗大致分为两个阶段，第一阶段是抗结核药物发明前，人们认为结核病的预后是“十痨九死”，1930年结核病的病死率约为550/10万。这一阶段脊柱结核的治疗主要以“疗养院疗法”等被动保守治疗为主。1911年Albee和Hibbs开始采用后路植骨融合术治疗脊柱结核，而1934年日本骨科学者Ito等报告应用病灶清除方法治疗10余例腰椎结核^[1]，由于没有有效的抗结核药物治疗，该手术方法因疗效不佳，没有获得推广。后路植骨在张力侧，对矫正后凸畸形几乎没有作用。前路在病灶处理不佳的情况下，极易造成复发。第二阶段是抗结核药物发明后，结核病的疗效大为改善，致死率有了明显下降，当前约为9.8/10万。第二阶段又分为两步，第一步单纯病灶清除阶段，从上世纪50年代开始脊柱结核则在药物的辅助下广泛开展病灶清除术^[2]。第二步重建阶段，从上世纪80年代开始病灶清除的基础上脊柱结核内固定的应用逐渐增多^[3,4,5]。周劲松等研究了结核分枝杆菌对材料的粘附能力，成为脊柱结核病灶内放入植入物的重要理论根据^[6]。近年来国内外更是广泛开展了各种病灶清除、病椎切除后的内固定手术，脊柱结核的手术切除范围越来越大^[7]。

    从上世纪50年代以来，脊柱结核的流行病学发生了很大的变化^[2]。过去20～30岁的年轻人高发，患有多系统结核病的比例较高，耐药病例少。影像学检查只是简单的X线片、细菌培养、病理学检查。近二十年影像学检查进步了许多，CT和MRI的应用改变了脊柱结核的外科治疗。

在外科治疗手段不断进步，医学影像学不断发展的同时，除了病灶清除术，临床工作者开展了其它方法治疗脊柱结核的探索。如：CT引导下脊柱结核脓肿引流术^[8]，各种固定下的灌注、引流术^[9]，提高病灶内或者周围组织药物浓度的注射术^[10]，经皮手术辅助下以提高病灶内药物浓度为目的的微创治疗的探索，和提高病灶药物浓度前提下的脊柱结核姑息手术（有限手术）^[11] 。以及开放手术后病灶内放置含抗生素缓释人工骨的方法^[12]等。在外科技术不断提高，手术难度、风险越来越大，患者创伤、花费越来越多的情况下，我们应该考虑一个问题，对于脊柱结核提高病灶内药物浓度重要？还是内固定更重要？从2002年1月至2007年1月，我院收治活动期脊柱结核176例，139例79％患者单纯接受了微创治疗，除两例接受开放手术术后复发的病例微创治疗的过程超过1年外，其他均在1年内恢复正常生活，经过1-6年随访没有复发。可见单单提高病灶内药物浓度，过去许多施行开放手术治疗的脊柱结核即可治愈了^[13]。

 

    抗结核药物发明后，脊柱结核的治疗的效果才得到根本的改观。自然病程从过去的3～10年缩短为现在的1年左右。可是随着抗生素应用时间的延长，耐药和耐多药的结核杆菌越来越多^[14]。本院进行60例脊柱结核杆菌培养阳性的药物敏感试验，没有一例对所有的抗结核药物敏感。上世纪五十年代，使用一两种抗结核药物就能治愈结核病的阶段，一去不复返了。早期、联合、适量、规律、全程是1978年以来我国结核病治疗的原则。联合、顿服应用抗结核药物的目的就是为了提高病灶内的药物浓度。由于脊柱结核病灶破坏、坏死、血流供应障碍等原因，病灶内的药物浓度达不到理想的杀菌或者抑菌浓度。无限制提高口服药物的浓度到一定的高度后，对肝脏等脏器的损伤，阻碍了通过口服途径进一步提高病灶内药物浓度的努力。

 

     结核杆菌的药敏培养是以药物的血浆药物浓度为基础的，观察血浆药物浓度条件下，结核杆菌对治疗药物的反应。口服异烟肼后血浆药物浓度大约为3-5μg/ml，病灶内的药物浓度减半。常规剂量下病灶内药物浓度耐药，不代表高浓度依然耐药，因此提高病灶内药物浓度到一定程度后，就可以杀死病灶内的血浆药物浓度下的耐药结核杆菌。微创治疗灌注冲洗病灶异烟肼的浓度大约是600μg/ml，单纯局部注射的浓度大约是5万μg/ml。血浆药物浓度下的耐药菌，在几百倍高浓度下的反应现在还没有基础试验，但从临床治疗的结果看，局部化疗的疗效是满意的，因此结核杆菌耐药是相对的。也有应用二线药物治疗耐药结核病的报告^[15]。

    菌种鉴定和耐药性检测对局部化疗的意义还在观察中。从临床和科研的角度讲，能做出菌种鉴定和耐药性检测是最重要的事情。然而事情没有那么简单，理由：1、绝大多数医院没有结核杆菌菌种和耐药性鉴定的方法；2、结核杆菌的培养阳性率大约是50％，能够准确得到菌种鉴定和耐药性结果的也就不高。；3、鉴定的过程依然需要6周左右。4、即使有菌种鉴定的结果，目前化疗治疗的方法相近。

    耐药性的检测是以口服不同抗结核药物后的血浆药物浓度为基础设计的。而微创手术局部用药药物浓度远远大于口服药物时的血浆药物浓度。微创治疗的结果显示：即使药物培养显示了对某种药物的耐药性，临床局部用药的过程中，依然能够看到有效的治疗结果。微创手术局部化疗的药物，有异烟肼、链霉素和利福平等。脊柱结核的耐药性，现在还没有看出来对局部化疗的影响。

    脊柱结核的主要治疗手段是化疗，手术只起到辅助的作用。联合化疗的药物种类越来越多，剂量越来越大，说明结核杆菌对化疗药物的耐药性是越来越强。基础试验也证明了这一点。有观点认为可以在病灶、病椎切除基础上的超短程化疗^[16]，这种扩大手术切除范围来缩短化疗时间的方法，值得商榷。

    脊柱结核化疗治疗的最后结果，就是病灶周围骨质硬化，病灶间隙融合。为了防止病灶复发，而将接近或进入稳定期的硬化骨切除，再进行脊柱稳定性重建，然后超短程化疗，不能说明抗结核药物多么有效，手术技巧多么高超。只能说明术者选择的是接近稳定的病灶和病例。如果没有神经症状和有症状的脊柱畸形，这样的病例是否需要选择手术治疗，也值得商榷。脊柱结核病灶、病椎切除技术，适合于技术条件较好的大医院。

对于脊柱结核不应该片面强调缩短疗程，而应该研究适时停药的时间。停药过早容易复发，停药过晚病灶已经愈合而不停药、继续治疗已经没有意义，反而导致药物副作用的出现。

     借助于CT重建和MRI等先进的影像学技术，医生在术前可以全面了解脊柱结核病灶的所有详情。CT下可显示骨碎片型、融骨型、骨膜下破坏型、局限性破坏等改变，三维重建下显示椎体空洞大小，破坏程度，后凸角度等变化。MRI下可显示椎体内干酪样脓肿、死骨形成、椎体内脓液积聚、终板破坏、附件破坏、椎间盘受累、椎旁脓肿或腰大肌脓肿、椎管受累、脊髓受压后改变。在影像学引导下，利用微创的方法，医生可以精确达到期望到达的脊柱任何部位。或者借助开放手术的过程中，病灶内放置局部给药管。克服了口服用药无法解决的问题，避免了门静脉系统吸收带来的毒副作用。与现在的肺结核空洞内纤支镜给药是异曲同工的作用^[17]。微创方法治疗脊柱结核的理念是将从药物为辅、手术为主，转变为手术为辅、药物为主。

    微创手术治疗活动期脊柱结核核心机理就是，1、  提高病灶内药物浓度。该方法解开了临床医生几十年来一直期望提高病灶内药物浓度的难题。2、尽早治疗，终止脊柱结核的病理进展。微创手术不需要术前准备，即刻诊断、即可治疗，缩短了术前准备的时间。3、持续化疗。结核病是一种进展和治愈都缓慢的疾病，微创方法可以达到长期给予局部高浓度药物的目的。

    适应症：保守治疗无效没有严重神经功能障碍的的活动期脊柱结核。

微创手术技术来源于脊柱结核病灶清除术，微创手术已经成为跨越活动期脊柱结核保守治疗和手术内固定治疗中间的一个桥梁。可喜的是跨过这个桥梁，多数患者（大约75％）可以顺利康复，只有部分患者（大约25％）进入手术矫形内固定的范畴。微创手术将活动期脊柱结核以最短的时间变成稳定期（后遗症期）脊柱结核，这样就避免了活动期施行手术带来的风险。微创手术有可能替代大多数的病灶清除术、部分替代现在的普遍施行的活动期脊柱结核内固定术^[13]。单纯微创手术无法控制后凸畸形，因此治疗初期患者需要持续卧床，病变破坏严重的患者需要卧床4月或者更长。

    影像学引导下1、症状轻的者，病灶内单纯置管药物治疗；2、有明显脓肿、空洞，置管灌注冲洗引流局部药物治疗；3、轻度神经症状，微创治疗症状不缓解者，进一步内固定手术治疗；4、病情稳定后病灶空洞施行经皮植骨融合术；5、疼痛症状严重，没有神经症状，微创治疗加经皮外固定治疗^[9]。6、椎管减压术加局部化疗。7、椎管减压、内固定加局部化疗。8、内固定手术后局部化疗。9、其他治疗包括卧床休息，全身口服抗结核药物及其他营养支持疗法。

    微创手术面临的另外一个挑战就是，病灶是否需要彻底清除？现在流行的观点认为，脊柱结核施行彻底的病灶清除、病椎切除、彻底的椎体重建固定的观点^[7]。脊柱结核的病理和预后不像肿瘤那么致命，治疗上也应该区别于脊柱肿瘤。脊柱结核最严重的后果是脊髓损伤的问题，而颈胸椎和腰椎还要区别对待，大量的腰椎结核施行广泛的内固定治疗也值得商榷。微创临床治疗发现，脊柱结核病灶清除的重要性明显低于医生的预测，提高了病灶内药物浓度加上引流75％的病例就不再需要进一步的开放手术外科治疗了，特别是腰椎结核。因此，微创治疗脊柱结核的观点认为：如果没有严重的神经功能障碍，没有必要彻底的病灶清除或者切除病灶来治疗脊柱结核。

    开放手术治疗脊柱结核适应症：出现了脊髓压迫症状的颈胸椎结核。Frankel D级或者特殊情况下的C级可以短期治疗，根据神经压迫症状是否缓解再决定是否进一步开放手术治疗。

在手术为辅、提高药物浓度为主原则的指导下，开放手术依然有向降低损伤努力的空间。开放手术和内固定手术的主要目的有两条：首先是解除压迫，第二才是矫正畸形尽可能恢复脊柱的正常排列结构。选择如下：

1、后路椎管减压加局部置管术。适用于起病短，有椎管内脊髓压迫证据和症状，椎体破坏轻，经济受限的病例。方法：保留棘突和棘上韧带，显露单侧或双侧椎板，切除1/2小关节突至棘突棘突根部的椎板。施行椎管内肉芽组织清除，椎间隙和椎旁置管。术后伤口内每日异烟肼0.1mg局部注射化疗[例1]。

   

图表 1 女38岁，背痛3月，截瘫2月。胸11,12椎体结核截瘫。Frankel A级

图表 2 MRI水平位扫描

图表 3 椎管减压术后局部化疗2周，拔出尿管，3周左足肌力恢复到2级。

2、后路病椎椎板切除内固定矫形、椎管减压加局部置管术。适用于起病长，后凸畸形重，有神经压迫证据和症状的活动期脊柱结核。方法：在相邻的正常椎体置入2对或者4对椎弓根钉，切除受到破坏相邻病变椎体的一个，最多两个椎板，切除椎弓根及其前方的部分椎体，简单或者不进行病灶清除。矫正后凸畸形，病灶内置给药管给予局部化疗[例2]。

   

图表 4 女，68岁，背痛1年，无力2月。诊断：胸6,7椎体结核不全瘫。Frankel C级

图表 5 MRI水平位扫描

图表 6 术后X光片。术后1年随访Frankel E级

两种手术方法的特点：

1、主要适应于胸椎，单纯后方入路解除椎管内脊髓压迫；

2、不开胸、矫正了后凸畸形；

3、克服了单纯局部化疗无法控制后凸畸形的缺点；

4、应用开放病灶内置管提高药物浓度，克服了清除不彻底而复发的危险。

 

    脊柱结核术后复发的原因除了手术技巧外，有手术时机、结核杆菌对抗结核药物的反应、病灶内药物浓度等等复杂因素。寄希望于彻底的病灶清除或切除，带来的损伤是得不偿失。扩大切除对脊柱本身造成的损伤过大、稳定性丢失过多。与整个外科手术微创化的大趋势背道而驰。脊柱结核术后复发，窦道形成，陈旧脊柱结核病灶潜伏、复发，均为微创方法提供了可能[例3]。

     

图表 7女65岁。脊柱疼痛1年，无力2月。诊断颈胸腰椎体结核，不全瘫。Frankel C级

图表 8 矢状位：腰2,3，腰5骶1受累

图表 9  微创治疗2年随访，颈椎破坏消失。

图表 10 腰椎和腰骶椎破坏消失。

对于特殊严重畸形的复发病例，患者有长期使用抗结核药物病史，微创治疗依然是较好的选择。对于血液病、瓣膜移植术后、肾脏移植术后、系统性红斑狼疮、年老体弱等无法单纯药物无法治愈，无法接受开放手术的病人，微创治疗均是较好的选择[例4]。

 

图表 11女 44岁 红斑狼疮7年，长期使用激素。背痛4月，行走不稳2月就诊。诊断胸8,9椎体结核不全瘫，Frankel D级

图表 12 1年6月随访，疼痛完全消失，Frankel E级，恢复正常生活。

 

    现在脊柱结核治疗的情形是这样的，术前需要几周的全身化疗的时间，经过几周的准备患者的体温正常、一般情况好转、疼痛缓解或者消失，然后进行手术治疗。其实反过来想想如果没有神经症状，这时施行的手术还有什么意义？有的患者再卧床几周就能痊愈，还需要手术吗？有的学者提出新的脊柱结核手术的目的为：尽快治愈病变、重建脊柱、脊髓稳定、早日康复。并且提出脊柱结核治疗中矫形、植骨、内固定的方法为必需^[7]。循证医学研究没有发现单纯化疗和常规手术加全身化疗的差异，因此不能认为，国内推崇的手术逐渐扩大化的趋势代表了未来脊柱结核治疗的方向^[18]。成年人和腰骶椎患者，长期观察后凸发展并不严重^[19]。特别是对没有神经压迫症状^[20]，经过术前准备症状和体征缓解的病例，对于这两类患者我们需要重新反思我们的治疗原则和方法[例五，例六]。

图表 13女，51岁。主因：胸背部疼痛、低热、盗汗7月就诊，诊断：胸12腰1脊柱结核。

图表 14 矢状位显示：巨大空洞。微创局部化疗治疗4月。

图表 15 8月是经皮自体髂骨植骨1次。10月时，复查CT显示：空洞缩小。

图表 16 4年6月随访空洞完全骨化，消失。

     

图表 17男，51岁。主因：腰背部疼痛13月，加重3月就诊。诊断：腰2,3椎体结核

图表 18冠状位显示：椎旁脓肿、椎体空洞、死骨形成

图表 19经过3月局部化疗，4月下地活动。1年3月随访

图表 20椎旁脓肿消失，空洞没有消失、死骨没有骨化，椎间骨桥形成

    微创的观点主张仅仅去除导致神经受压的成分，矫正脊柱畸形，就达到了手术的目的，不需要彻底清除病灶，或者切除病椎。提高病灶内药物浓度就可以阻止病灶的潜伏和复发。这样的思维将可以减少手术的次数，降低手术的难度。如将前后路变为，单纯后路。后路椎弓根钉内固定病椎切除椎体重建变为，单纯椎弓根内固定后凸矫形。前路病灶清除植骨融合术，变为单纯后路椎管减压术。在提高病灶内药物浓度的大原则下，微创思维将为脊柱结核的外科治疗提供了种种想象和实践的空间。

    临床治疗必定要考虑费用的问题，尤其是中国这样的发展中国家。现代西方医学普遍应用广泛病灶清除、病椎切除治疗炎症性病变，有他们的国情，我们有自己的国情，能简单、不复杂，能微创、不开刀，能后路、不前后路，微创思维应该是中国脊柱结核治疗的一个方向。

如果单纯发生了脊柱结核，应用敏感的抗结核药物多数患者就可以治愈疾病^[18]。一旦发生耐药性脊柱结核，解决问题的关键是交给药理学家，而不是拿着手术刀的外科医生。如果脊柱结核出现的各种病理变化，导致了神经功能障碍。在药物有效的前提下，手术内固定治疗才会有疗效。

任何治疗方法，无论多么有效，不能不考虑经济投入的问题。脊柱内固定手术代表了脊柱外科的进步，解决了过去很长时间无法解决的难题。可是在中国要在脊柱结核病人身上广泛使用，就值得商榷。内固定手术是治疗脊柱结核的是脊柱结核特定条件下的一种重要方法，但决不是目的，脊柱结核患者中贫困患者的命运应该受到整个社会的思考。微创手术治疗脊柱结核以创伤小、费用少、风险小，应该受到临床医生的关注。微创意识、微创思维以至于微创手术是缓解脊柱结核贫困患者压力的一个方法。

    与其他微创手术一样，施行微创手术治疗脊柱结核的医生一定要有丰富的开放手术经验。实施微创手术必须有先进的医学影像设备作为基础条件，有丰富的治疗脊柱结核诊断和化疗经验。大医院有微创治疗的设备，但是没有足够的床位和住院时间。中小型医院有足够的住院时间，却缺乏医生和设备。与普通的脊柱疾病不同，脊柱结核的治疗需要整个治疗期间对患者进行系统观察和指导。在普通的医院往往一年也看不到几例脊柱结核，如何要求他们达到脊柱结核的阶梯治疗？脊柱结核的治疗还在于推广广泛的转诊和专治制度。

     2002年以前治疗脊柱结核我院主要施行病灶清除术的方法治疗脊柱结核，2002年以来开展了微创手术为主的治疗方法。从2002年1月至2007年1月，收治活动期脊柱结核176例，139例79％患者单纯接受了微创治疗，35例20％接受内固定治疗，2例保守治疗。其中有多例高龄^[21]、长期使用激素、脏器移植术后、血液病、多椎体病变^[22]等多种不合适接受开放手术治疗的病例。71例腰椎和腰骶椎脊柱结核中，只有3例接受了开放手术内固定治疗。微创方法成为我院现阶段治疗活动期脊柱结核的主要方法。作为一种损伤较小的治疗方法，采取的策略上比较主动。对于没有神经压迫症状，或者轻的颈胸椎患者，先行微创治疗，一旦神经压迫症状加重，再改为开放手术。而对于开放手术复发后的病例，如果没有神经压迫症状，还可以接受微创治疗。本组患者中，9例患者微创治疗过程中，因为各种原因改为开放手术治疗，13例患者首次接受开放手术术后复发，接受了微创治疗痊愈。这部分患者微创治疗的时间明显要长于，首次就诊即接受微创治疗患者的病程。接受微创治疗的139例患者中，除两例接受开放手术术后复发的病例微创治疗的过程超过1年外，其他均在1年内恢复正常生活，经过1-6年随访没有复发。

    微创外科是外科发展的趋势，同样是脊柱结核治疗发展的趋势。病灶清除术已经施行近六十年，脊柱结核内固定手术十几年，CT引导下脓肿引流术开展二十余年，局部化疗开展6年。随着技术的进步微创手术越来越显示出它的优势：疗效好、创伤小、风险小、花费少。无法进行有效椎管减压和畸形矫正的缺陷，也被有限开放手术弥补。在理论不断更新、方法层出不穷的今天，疗效好、创伤小、风险小、花费少微创的治疗方法是医患双方共同追求的目标。应用微创方法提高病灶内药物浓度，治疗脊柱结核能否成为未来活动期脊柱结核治疗的一种重要方法，还有待时间的检验^[23]。

 

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