腰椎间盘突出症(Lumbar intervertebral disc herniation ,L IDH) 是腰腿痛的重要原发病,各种非手术疗法是该病临床治疗的首选。但目前有关非手术临床治疗存在着较大片面性与随意性。具体表现在多数疗法的有效性并未得到标准随机对照研究与客观评价方法的证实、临床适应证的选择较为模糊、对疗效机制的认识也非常肤浅与原始。这些都严重制约着这一学科的发展与深入研究。因此,积极规范非手术临床治疗与相应的评价方法,并深化适应证与作用机制的研究是今后的重要课题。

1、非手术疗法的临床定位
      LIDH 病理机制复杂。目前,该病大体上可分为手术疗法(包括介入疗法与有限手术) 与非手术疗法两大类。迄今为止,L IDH 外科手术不外乎髓核摘除术、椎间融合术、人工椎间盘置换术,以及各种侵入式有限手术等等。无论哪种术式均以破坏已经发生病变的椎间盘为代价,而且尚未根本解决病变椎间盘自身结构及其功能重建的问题,因而致使部分患者术后症状未除,甚或造成腰椎结构的医源性破坏。据统计,约5 ％～10 ％须手术治疗的L IDH 患者[1～2 ] 有近30 种的并发症或后遗症[3 ] 。这给医生和患者都带来了心理上的阴影。由于为前诊断错误或适应证过宽、术中定位错误或操作失误、术后疤痕黏连或椎间盘再突出等原因,导致部分病例术后症状持续存在,其中79. 8 ％的患者表现为术后残留下腰痛[4 ] ,引起所谓的腰椎手术失败综合征或术后疼痛综合征。据观察,这种难以忍受的疼痛在初次术后的发生率为2. 4 ％～9. 5 ％ ,而再次术后的发生率则为22.5 ％～25 ％[5 ] 。一组大样本( n = 35 309) 的随访资料显示,14 ％的患者在髓核摘除术后经历了再次手术,2. 3 ％的患者则经历了两次或多次手术[6 ] ;初次手术者虽有81 ％的优良率,却使其他术后症状持续存在的患者的下一步治疗变得更加复杂与困难,再次手术的优良率也仅为47 ％[5 ] 。国内的研究也认为,再次手术的疗效不如初次手术[7 ] ,且使脊柱又处在下次手术的风险之中。10 年的随访记录显示,有25. 1 ％的患者再次手术后接受了第三次手术[6 ] 。近年来,开始采用的椎间盘显微外科技术,虽然在减少手术创伤、保护正常组织和有效防止术中出血等方面具有一定的优点,但由于术中显露不充分,手术时间反而延长;术中切除难以彻底,疗效亦未显著提高。近30 余年来,外科领域又出现了一种被誉为有限手术的经皮髓核摘除术(APLD) 。该疗法自1975 年Hijikata 首次用于临床治疗以来,因其创伤小、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性等优点,引起了学术界的关注,但国内外报道的成功率皆略低于传统的手术治疗。
      另外, APLD 的适应证一般是在具备外科手术指征的患者中选择。这意味着APLD 既不排斥必要的非手术治疗,也不能完全代替传统的外科手术。由于适应证选择不当、椎间盘嵌顿、椎管内侧隐窝狭窄、神经根黏连、椎间盘钙化、椎间隙狭窄无法穿刺和髓核切吸量不足等原因,使38 ％左右的患者因疗效不理想而须接受进一步的开放式手术[8 ] 。传统的椎间盘摘除术后几乎所有的患者都有椎间隙变窄并继发腰椎不稳、椎管狭窄和退行性小关节炎,为此有人主张行椎板或椎体间植骨或用螺纹融合器椎间融合,但该方法不仅消除了病椎椎间运动,减弱了脊柱功能,而且使相邻节段椎间盘退变加速和邻近节段生物力学的异常,因此而引起的邻近节段退行性疾病也越来越引起人们的重视[9 ] 。为此,脊柱外科专家又采用了椎间盘置换和椎间盘再生的方法来处理因此而带来的问题。前者包括人工全椎间盘置换、单纯髓核植入和异体椎间盘移植术,后者包括髓核的再生和诱导纤维环的重建等,但迄今只有人工椎间盘置换术和单纯髓核植入术达到了临床实用阶段,其主要效果也体现在远期,且在国际上运用时间短,加之严格的手术指征、可能的并发症与高昂的医疗费用[10 ] ,使得该疗法短期内难以成为临床治疗的主流。
      总之,L IDH 各种手术疗法普遍具有患者并发症多、医疗支出大、远期疗效不理想等缺点。相对而言,各种非手术疗法已成为当今L IDH 临床治疗的主流。据报道,80 ％～90 ％的各型急慢性患者经积极、正规、系统与足时的非手术治疗均可获得满意的康复,加之该疗法最大限度地保存了腰部解剖结构与功能活动的完整性,复发率低。另外,诸多非手术疗法在治疗术后L IDH 等方面亦有一定的优势。因此,该类疗法不仅可免除患者的手术之苦,而且具有临床治疗的有效性、适用病例的广泛性和可选方法的多样性等优点,加之使用安全、并发症少、远期疗效稳定,从而成为绝大多数L IDH 患者之首选。

2、非手术疗法适应证的选择及其客观化问题
    目前L IDH 手术与非手术治疗的临床水平都很高,准确掌握适应证可以将各自的优势充分展示并能够最大限度地避免各自的局限,以使每个患者都得到最合理的治疗。适应证的内容包括手术或非手术的选择和各种非手术疗法的具体运用两个层次的问题。关于手术或非手术的认识各家争议较大,诊疗常规或专著所论与实际操作差异较大。为此,多数学者对适应证的选择及其客观化问题进行过诸多有益的探索与归纳。早在上个世纪80 年代就有人[11 ] 试图通过包括神经症状、神经根牵拉体征、造影或CT 扫描、精神与社会环境因素等综合评分法来掌握手术指征,并建议总分在40 分以上者考虑手术治疗,但时隔30多年后这一方法仍未得以推广运用。另有人认为,不论突出类型、病程及合并症如何,经3 天“试探性”强化治疗,反应优良者适宜保守治疗,反应可者治疗观察或手术,反应差者手术[12 ] 。这种强化治疗的方法由于未能观察足够的时间,未将非手术疗法的有效性充分反应出来。关于非手术治疗适应证的讨论争议更大。L IDH 临床症状体征复杂多变,各个体间及不同病程阶段的同一患者,其临床表现与寻求医学治疗的目的也各有不同。
    临床医生的认识与临床技能的差异直接导致了治疗方法的多样性。虽然经过实践检验的各种疗法或许能够解决部分患者的部分问题,但每种方法又都不能解决所有患者的所有问题,在某些情况下,某些疗法甚至是被禁忌的。因此,掌握常用非手术疗法的适应证是优选方法、确保疗效的前提。理论上讲,尽管L IDH非手术治疗待选的疗法很多,且具有广泛的适应证,但为患者决定最佳的治疗方案却往往是非常困难的。因为绝大多数疗法的疗效并无规范的随机对照研究与客观统一的评价方法加以证实,使“有效疗法”难以得到公认与推广:其次各临床医生的“优势疗法”与操作技巧也有所不同,由此很难对某一具体疗法的适应证作出相对统一的说明,因为同一疗法对不同病例或由不同医生操作所体现的临床疗效存在着较大的差异。再次,尽管各种非手术疗法应该都有各自的作用范围与适应证,具体体现在临床疗效的差异上,但核心问题在于如何对特定疗法的适应证进行界定与量化,每种疗法适应证的有效范围可能也存在着相对宽与窄的反差。以往各家采用不同的方法对各自疗法的适应证作过积极的探讨,但受到设备条件、术者习惯、患者状况、突出的病理类型等多因素的影响,其评价结果难以得到公认,以至于目前在L IDH 非手术疗法的选择上还存在着较大的偏见。目前,非手术疗法适应证赖以讨论的量化指标主要有病情、病程、疼痛程度、相关阳性体征,以及髓核突出大小、类型等资料。这些资料存在着巨大的不确定性与个体差异,加之这些资料的随机排列组合,使得每个患者的具体情况变得复杂而难以掌握,以此为依据来量化每个患者的总体情况并确定非手术适应证确有种雾里看花或盲人摸象之感。由此看来,有关手术与非手术以及具体非手术方法的采用在今后相当长的时期内还将存在争议与不同操作规则,甚至于无规则可循而仅凭借个人的临床经验,尤其是在当今市场经济社会背景下,要真正摆脱一些不良的干扰,真正站在学术与患者的角度考虑问题似乎变得复杂与困难。
    尽管如此,这一制约非手术治疗发展和影响其客观表达的瓶颈问题还必须得以解决。目前,关于适应证的讨论以下一些观点还是明确的: ①L IDH 再手术率为14 ％[6 ] ,但若首次手术选择病例适当,再手术率仅为2 ％[13 ] 。因此严格的手术适应证可以控制再手术率。况且随着生活质量的提高和法律意识的增强,患者对疾病治疗效果的要求越来越高,手术适应证的掌握也会越来越严格。②首次或多次发作未行积极非手术治疗而直接行手术被认为手术的禁忌证[14 ] 。因此,除外马尾神经综合征和进行性神经性损害的患者,都应以非手术疗法为开始,并应随病程与病情的变化而及时修正治疗方案。③只根据临床症状和影像学资料所示突出髓核的大小和类型(髓核游离、钙化) 作为手术或非手术的做法是片面的,原因在于L IDH 临床症状的多源性,髓核突出的大小与类型跟腰腿痛的类型(腰痛或下肢放射痛) 与程度无关[15 ] 。④全身或局部情况不适宜手术,或患者出于种种原因而拒绝手术者,应以非手术疗法为首选。⑤不能片面夸大、迷信某一种疗法而主观上抵制某一种疗法,更不要试图用自己熟悉的治疗方法去代替所有的治疗方法。⑥约有10 ％～20 ％的患者非手术治疗无效,甚或病情加重。因此,同时进行有效病例的总结与无效病例的分析,都是合理掌握其适应证的有效途径。⑦掌握准确的适应证,使每位患者都得到最合理的治疗,是我们长期努力的方向,为此如何摆脱经验主义的束缚,将临床查体、神经体征、影像学发现、电生理检查,乃至患者的生活质量纳入综合量化评定标准,并加强定性评定方法精确性、可比性及区分度的相关研究,来探讨手术或非手术适应证将是一条艰巨而漫长之路。

3、对非手术治疗疗效机制认识的局限
    非手术疗法的临床主导地位与有效性是公认的,为了揭示多种非手术疗法的作用机制,近年来诸多学者从分子生物学、神经生理学、生物力学、影像形态学等诸多途径对其进行了多层次、多角度与多方向的综合阐释,但有关其作用机制的认识却较为原始与片面,甚至出现自相矛盾的结果,从而不利于非手术治疗的临床总结、推广、提高与深入研究。这里面既有观察方法或途径的问题,也有具体非手术疗法的种类或施术者的技术不同的原因。长期以来,机械压迫刺激学说一直被认为是L IDH 病理机制的关键,而突出髓核的还纳复位观也长期被认为是手法推拿、牵引等非手术疗法作用机制的基础。随着研究的深入,人们发现传统的机械压迫并非L IDH 的唯一病理,突出髓核的机械压迫并非导致腰腿痛的唯一原因[16 ] ,突出髓核还纳复位观点也难以解释所有的临床现象。因此,借助治疗前后髓核组织的形态学变化程度来评价临床疗效不仅有认识上的误区,还存在着研究方法学上的缺限。对非手术治疗有效性比较合理的解释是“位移与形变学说”。这一观点认为,生理上腰椎管具有一定的储备容量,椎管外则有脂肪间隙,使得椎管内外的马尾神经与神经根皆有一定活动余地,并通过神经根鞘袖与髓核突出物的相对位移或周围脂肪间隙的改变,来避让突出髓核的挤压,临床上并不出现神经根受压的症状体征。对有症状的L IDH 患者而言,合适的推拿手法与牵引等其他非手术方法的拉伸与扭转复合应力则可使椎间盘突出物与受累神经根发生相对的位移,或使髓核突出物发生形变,从而通过减压与松解黏连的途径最终达到改善或解除疼痛症状的目的。
    由此可见,受累神经根炎症和水肿等病理改变的可逆性,突出髓核组织椎管内机械占位的可容性,以及神经根等其他受累组织与突出髓核之间相互位置的可调性,被认为是非手术治疗取效的理论基础。这些有效途径的关键皆在于恢复发病前或建立发病后无症状的病理平衡(代偿) 状态,尤其突出地体现在部分非手术疗效显著的急性期患者身上。此外,影像学的动态观察还发现,随着病程进展和有效治疗手段的积极干预,突破后纵韧带的破裂游离型的髓核突出物可以发生免疫溶解,最终脱水萎缩而自然吸收[17 ] 。这也被认为是非手术疗法获效的途径之一,但并非全部。其他诸如神经根减压学说、黏连松解学说、神经体液调节学说、皮层效应学说、平衡调整学说、鞘膜囊减张学说和气血调和学说等也从不同的角度与层面对非手术疗效机制进行了有益的探讨,并为积极寻求L IDH 有效的非手术治疗提供了许多新的思路、途径和方法。然而这些大多还停留在假说或推理的层面上,究竟哪些方面是主要的,哪些起决定性作用,目前还不够清楚。最近,L IDH腰腿痛血循环障碍与营养障碍致痛学说[18 ] 受到重视,患者血循环状况的改善可能是临床症状与体征缓解甚或消失的共同的作用机制。因此,改变受累神经根周围的化学环境与营养状况也被认为是该病治疗的关键与神经功能恢复的前提,而活血化瘀则成为L IDH 非手术治疗的一个基本原则。从本质上讲,各种非手术治疗的最终目的皆在于解除患者的腰腿痛症状“, 从痛论治”被认为是L IDH 临床治疗的主题[19 ] ,因而借鉴疼痛学的有关理论与方法来揭示非手术疗法的作用机制也是一条可行的途径。然而,由于体内的镇痛调整又是多环节、多物质、多途径、相互关联的综合或接续调整,对此又须多学科联合攻关。
    总之, L IDH 腰腿痛总与受累神经根等组织的机械和(或) 生物化学性病理损害有关。与此相适应,非手术疗效机制的研究也应以此为出发点和归宿点。今后的相关研究,应以L IDH 之基本病理特点为基础,既要注重机械的或形态学的观察,也要注重生物化学性因素的影响与变化;既要观察各种有效非手术疗法作用机制的共同环节,又要重视特定非手术疗法独特的作用途径。若此,方可体现疗效机制研究的总体观与层次性,并做两者的有机结合与辨证统一。为此,今后关于非手术疗效机制的研究,需要解决的基础性问题还很多。这既涉及疾病诊断与疗效判定标准的客观统一、有效疗法的技术与操作规范,还涉及到观察或测量方法的标准化等诸多问题,更由于活体观察研究的困难与相关病理模型的局限,使得这一领域的研究者注定还有漫长而艰巨的路要走。

参考文献
[1 ] 　李可心,马达. 腰椎间盘突出症国外研究概况[J ] . 中国骨伤,1997 ,10 (3) :61 - 62.
[2 ] 　贾连顺,刘洪奎,侯铁胜. 腰椎间盘突出和腰椎管狭窄症再手术的研究[J ] . 解放军医学杂志,1993 ,18 (3) :178 - 181.
[3 ] 　彭本旭. 手术治疗腰椎间盘突出症的方法论反思[J ] . 中国中医骨伤科杂志,1996 ,4 (1) :47 - 50.
[ 4 ] 　钱列,贾连顺,陈雄生,等. 腰椎间盘突出症术后下腰痛及再突出的临床分析[J ] . 中国矫形外科杂志,2006 ,14 (5) :337 - 339.
[ 5 ] 　HU TCHINSON P J ,LAING R J ,WARAN V , et al . Assessingoutcome in lumbar disc surgery using patient completed measures[J ] . Br J Neurosurg ,2000 ,14 (3) :195 - 199.
[ 6 ] 　OSTERMAN H , SUND R , SEITSALO S , et al . Risk of multiplereoperations after lumbar discectomy : a populmion - based study[J ] . Spine ,2003 ,28 :621 - 627.
[ 7 ] 　韩德韬,吴宏,汤发强,等. 下腰椎不稳综合征的生物力学机制与手术治疗[J ] . 骨与关节损伤杂志,2004 ,19 (1) :13 - 14. [ 8 ] 　RAMBERG N , SAHLSTRAND T. Early course and long - termfollow - up after automated。percutaneous lumbar iscectomy[J ]
J Spinal Disord ,2001 ,14 :51l - 516.
[ 9 ] 　PARK P ,GARTON H J ,GALA V C ,et al . Adjacent segment dis2ease afterlumbar or lumbosacral fusion :review of t he iterature[J ] .Spine ,2004 ,29 (17) :1938 - 1944.
[ 10 ] 　周军杰,曹成福,纪斌,等. 人工髓核假体置换术治疗腰椎间盘突出症[J ] . 临床骨科杂志,2005 ,8 (4) :300 - 303.
[ 11 ] 　HERRON L D , TURNEL J . Patient selection for lumbar laminec2tomy and discectomy wit h a revised objective rating system[ J ] .Clin Ort hop Relat Resm ,1985 (199) :145 - 152.
[ 12 ] 　冯军安,刘瑞珍,李安民. 腰椎间盘突出症保守疗法的适应证探讨[J ] . 颈腰痛杂志,2003 ,24 (3) :148 - 150.
[ 13 ] 　胡有谷,党耕町,唐天驷. 脊柱外科学[M] . 2 版. 人民卫生出版社,2000 :1453.
[ 14 ] 　胡有谷. 腰椎间盘突出症[M] . 3 版. 北京:人民卫生出版社,2004 :411.
[ 15 ] 　侯树勋,吴闻文,刘汝落,等. 髓核突出类型与腰腿痛严重程度的关系[J ] . 解放军医学杂志,1993 ,18 (5) :349 - 351.
[ 16 ] 　黄仕荣,石印玉,詹红生. 对腰椎间盘突出症传统机械压迫刺激观的质疑与反思[J ] . 中国骨伤,2006 ,19 (5) : 291 - 293.
[ 17 ] 　姜宏,施杞,王拥军. 腰椎间盘突出后的自然吸收与非手术疗法的探讨[J ] . 颈腰痛杂志,1999 ,20 (4) :315 - 316.
[ 18 ] 　黄仕荣,石印玉,石关桐,等. 腰椎间盘突出症神经根微循环与营养障碍致痛机制[J ] . 中国中医骨伤科,2004 ,11 :60 - 63.
[19 ] 　黄仕荣,石印玉,詹红生. 腰椎间盘突出症从痛论治刍议[J ] . 中国中医骨伤科杂志,2006 ,19 (5) :291 - 293.