• 颈椎间盘:置换还是融合?
    2007-12-14[ 字号：大 中 小 ]
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    编者按:2007年12月1-2日由中华医学会骨科分会脊柱外科学组与北京积水潭医院共同主办、中华医学继续教育视听杂志编辑部与美敦力医疗用品技术服务（上海）有限公司协办的“第三届全国人工颈椎间盘学术研讨会”在北京好苑建国酒店成功举行。 大会第二天进行的专题辩论会将整个大会推向了高潮。支持融合术的上海长征医院的袁文教授和支持置换术的北医三院的孙宇教授分别代表反方和正方进行了发言。 现将双方观点展现如下,以飨读者.

         袁文教授的论题是《人工椎间盘究竟是未来还是时尚？》。融合术作为经过长期验证的骨科手术的金标准，具有明确的优点。它可提供即可稳定，并可消除后方结构再退变的问题。但他同时也具有一些缺点。包括供骨区疼痛，假关节形成，影响颈椎运动，及植入物相关并发症。间盘置换术虽可保持手术节段的可动性，缩短恢复时间，但价格昂贵，并面临假体松动、塌陷、移位，异位骨化等并发症。
         作为融合手术的一个大“缺点”——邻近节段退变，它与手术后颈椎生物力学环境改变，手术技术及颈椎本身退变的自然进程有关。一项研究对159名颈椎X线片正常的健康志愿者进行了随访观察，10年后34％的受试者出现颈椎退变，完全是颈椎本身退变的自然进程造成。所以，对于退变的出现，首先要分析成因，是否是必然出现的，颈椎本身退变的自然进程的结果。其次，出现的退变是否是有症状的。再次，有症状的退变是否都需要外科手术干预，研究表明，需要外科干预的部分可能不到1％。为了防止邻近节段退变的出现，须同时具备三个条件：1、下降载荷，2、良好的颈椎序列，3、完好的facet关节，显然颈椎间盘置换术也不能同时满足。综上所述，邻近节段退变并不能是拒绝融合手术的原因。
         融合的另一“缺点”是影响术后颈椎整体的活动，但根据袁文教授的临床经验，许多融合术后的患者并不觉得颈部活动受到影响，甚至包括三节段融合的患者。关于此问题的大规模的临床病例随访正在进行中。
         对于价格更高昂，操作更复杂的间盘置换手术，我们所期待的是什么呢——良好的运动节段。颈椎是一个三关节复合体，良好的运动节段需要同时具有无负载的小关节的存在。但现在大多数需要手术的病人都面临着退变的小关节，退变的间盘和退变的运动节段。
         袁文教授最后用一段十分幽默的英文进行了总结。间盘置换手术像抽烟一样，虽然你知道它或早或晚会对你造成损害，但你仍然一直这样做，因为这是一件十分时髦的事情。

          正方代表北医三院的孙宇教授的论题是《融合既然是非自然的必然被非融合所取代》。前路减压融合手术经过多年的临床随访，效果是肯定的。但植骨本身只是一种不得已的行为。融合手术不符合人体颈椎运动的生理特点，减少颈部的活动范围，增加邻近节段的应力，并可增加邻近节段退变的风险，进而影响远期疗效。
          国内李峰等将颈椎融合手术及间盘置换手术的疗效进行了比较，在住院时间、外固定时间及恢复工作时间三方面间盘置换手术都有明显的优势。根据06年CSRS大会上的报道，间盘置换术后的VAS评分好于融合固定组。间盘置换组的SF-36躯体评分好于融合固定组，而两者的SF-36精神评分无差异。
         人工间盘的设计理念之一是保留手术节段的活动。然而随访发现部分患者出现异位骨化进而丧失活动。北医三院对26例Bryan间盘置换术后病人进行了两年以上的随访，异位骨化的发生率为26.92％,只有一例发生融合，其余活动度均得到良好保留。Goffin等经过四年的随访，单节段Bryan间盘置换术后异位骨化的发生率为23.6％(13/55),其中丧失活动者4例；双节段Bryan间盘置换术后异位骨化的发生率为37.5％(6/16),其中丧失活动者1例。早期的患者异位骨化发生率较高，考虑原因主要与选择假体号小有关。Bryan间盘置换在美国开展得较晚，由于吸取了前人的教训，07年CSRS会上Heller报道Bryan间盘置换术后异位骨化的发生率为0％。
         人工间盘的另一设计理念是降低临近节段退变的发生。生物力学实验表明前路融合固定手术会增加临近间盘内的压力，内压力的增加会影响间盘内离子代谢的梯度，进而影响间盘代谢。而人工间盘置换术后临近节段间盘内的压力没有增加。北医三院对26例Bryan间盘置换术后病人进行了两年以上的随访，MRI结果表明临近间隙高度无丢失，核磁信号无改变。临近间盘的膨出率增加小于1％，考虑为自然退变所致，黄韧带膨出率无改变。
          随后双方代表在各自立场上展开了辩论。正方代表认为，间盘的正常运动功能通过置换术得到了保留。即使置换间盘存在远期松动、下沉等并发症的问题，但并发症都不是灾难性的。 <
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